teknisk skicklighet
infraröd koagulation: ett föredraget alternativ vid behandling av tidiga hemorrhoids1
Coagulaubbico por raios infravermelhos: op auguio preferencial para o tratamento de hemorr acuidas
Pravin J. Gupta
ms , konsulterande proktolog
korrespondens
abstrakt
bakgrund: den ideala terapin för hemorrojder diskuteras alltid. För tidiga grader av sjukdomen har många olika behandlingsmetoder föreslagits. Vissa är effektiva men är mer smärtsamma, andra är mindre smärtsamma men deras effektivitet är inte säker på lång sikt. Infraröd fotokoagulering har dykt upp som ett nytt tillägg till listan. I detta förfarande koaguleras vävnaden genom infraröd strålning. Under behandlingen appliceras mekaniskt tryck och strålningsenergi samtidigt för att ablera blodtillförseln till hemorrhoidmassan.
metoder: i den nuvarande retrospektiva studien beskrivs effekten av infraröd koagulation på patienter med tidiga grader av hemorrojder. I en separat studie görs en jämförelse mellan infraröd koagulation och gummibandligering när det gäller deras effektivitet och obehag.
resultat: 212 patienter behandlades med infraröd koagulation och följdes upp under en period av 18 månader. Endast 28 patienter hade persistens eller återkommande blödning. Övergripande förhållandet mellan komfort och patienttillfredsställelse från smärta och blödning var ganska tillfredsställande. Den jämförande studien visade att även om gummiband ligering är effektivare, det är en mer smärtsam procedur.
slutsats: Dessa studier visar att infraröd koagulation för hemorrojder i tidiga skeden kan visa sig vara ett enkelt och effektivt alternativ till konventionella metoder eftersom det är snabbt, mindre smärtsamt och säkert. Förfarandet kan upprepas vid återfall och bör betraktas som förstahandsvalet i tidiga hemorrojder.
nyckelord: hemorrojder. Infraröda strålar. Hemostatika. Patientfokuserad vård. Ambulerande kirurgiska ingrepp.
RESUMO
OBJETIVO: Visa fördelarna med att använda infraröda strålar som ett alternativ vid behandling av blödande hemorrojder, jämfört med andra metoder som vanligtvis används.
metoder: 212 patienter med blödande hemorrojder behandlades med infraröda strålar och följdes i 18 månader för att observera effekterna av proceduren. Det jämfördes med andra vanliga behandlingsmetoder.
resultat: endast 28 patienter hade ihållande eller återkommande blödning. Förfarandet visade fördelar jämfört med andra.
slutsats: Koagulering av blödande hemorrojder i de tidiga stadierna av infraröda strålar har visat sig vara ett enkelt, effektivt och säkert alternativ jämfört med andra konventionella förfaranden. Förfarandet är snabbt och mindre smärtsamt. Det kan upprepas vid återfall och bör betraktas som förstahandsval vid tidiga hemorrojder.
Deskriptorer: Hemorrojder. Infraröda strålar. Hemostatika. Patientcentrerad vård. Polikliniska kirurgiska ingrepp.
introduktion
hemorrojder eller högar är en mycket vanlig patologi. Det finns i nästan 50% av de personer över femtio år som lider av sjukdomen i någon eller annan form1.Många alternativ har lagts fram och försökts2 för behandling av denna gamla sjukdom. I modern tid kommer ett snabbt och smärtfritt förfarande som kan utföras i kontorspraxis under lokalbedövning säkert att föredras och accepteras3. Infraröd fotokoagulering visar sig passa räkningen. Det introducerades i slutet av sjuttiotalet av Nath4. Vid infraröd kontaktkoagulation koaguleras vävnaden inte med hjälp av en elektrisk ström utan genom en infraröd strålning5. Under behandlingen appliceras mekaniskt tryck och strålningsenergi samtidigt på ett sätt som eliminerar nackdelarna med elektrokoagulering som jordning av patienten, förkolning av vävnaderna som orsakar omfattande och oförutsägbar lateral skada som leder till efterföljande fibros. Det finns en uppenbar risk för att elektrisk ström passerar genom kroppen med hjälp av elektrokoagulering, vilket kan orsaka smärtsamma muskelspasmer6. IRC, å andra sidan, är fri från dessa faror, har visat sig vara en effektiv och säker metod för behandling för tidig blödning inre hemorrojder7. Vi använder den infraröda koagulatorn från LUMATEC, Munchen, Tyskland. En ljusguide på 220 mm med en spetsdiameter på 6 mm används för koagulationsprocessen.
syftet med studien
mottot bakom denna studie var att visa att IRC är ett effektivt, säkert och mindre smärtsamt alternativ jämfört med andra modaliteter i mode för behandling av tidig grad av blödande hemorrojder. De andra behandlingsprocedurerna som används är-1] som använder gummiband ligering.
2] genom kemisk förstöring av högmassa med skleroterapi eller likströmssond .
3] förfaranden som involverar termisk förstörelse av hemorrojder som bipolär diatermi eller kryoablation.
metoder
i den aktuella retrospektiva studien observerades effekten av infraröd koagulation på patienter med hemorrojder under en uppföljningsperiod från 12 till 18 månader. Totalt behandlades 212 patienter med infraröd koagulation. Detta inkluderade 126 män och 66 kvinnor. Medelåldern för patienterna var 34 år. . Studien genomfördes på Gupta vårdhem, Nagpur-Indien, mellan juli 1999 och juni 2000.
diagnosen av hemorrojder ställdes vid anoskopisk undersökning och patienter med första och andra graden8 blödande hemorrojder valdes för proceduren. 97 av patienterna hade hemorrojder av grad I. Återstående 115 patienter hade grad II hemorrojder som brukade Framfall under avföring och få minskas av sina egna. 107 av patienterna från studien har misslyckats med att svara på konservativ behandling som givits tidigare.
Exklusionskriterier
patienter med associerad analfissur eller infektiva analpatologier som kryptit eller proktit uteslöts från studien. På samma sätt uteslöts patienter som inte hade undertecknat informerat samtycke och gravida kvinnor med mindre än 12 veckors graviditet från studien.
alla patienter fick skriftlig förklaring av tekniken inklusive potentiella nackdelar, såsom återfall och ett eventuellt behov av en upprepning eller en utväg till annat behandlingssätt. Förfarandet godkändes av den lokala etiska utskottet och utfördes enligt Helsingforsdeklarationen.
i denna procedur gavs ingen anestesi. Emellertid applicerades 5% xylocainsalva generöst i ano-rektum 10 minuter före det faktiska förfarandet för att minska områdets känslighet.
procedur för infraröd koagulation
proceduren utfördes för att hålla patienterna i vänster sidoposition.
hemorrojder visualiserades genom att sätta in anoskopet. Det operativa fältet rengjordes för att få en tydlig bild av området. Basen av högen spårades. Det säkerställdes att anoskopets kant är placerad ovanför dentatlinjen för att minimera smärta eller obehag. Två eller tre linjära koagulationsfläckar gjordes vid beröring av ljusstrålens spets ordentligt över pedikeln. En explosion av strålning i en klöver mode till basen av var och en av de tre huvudsakliga hemorrhoidal kuddar var tillräcklig. Koagulatorns timer sattes till 2 sekunder, vilket ungefär uppnådde koagulering till ett djup av 2 mm av området. En vit rund fläck som uppträder på appliceringsplatsen indikerade slutförandet av koaguleringen.
försiktighet har vidtagits för att säkerställa att appliceringsfläckarna inte överlappar varandra, eftersom detta kan leda till en överdriven mängd vävnadsförstöring.
alla stapelbaser koagulerades efter varandra. Det fanns ingen speciell preferens för positionerna för hemorrojder till att börja med; även om vi fortsatte att hantera den största högen först och så vidare. Den genomsnittliga behandlingstiden var 3 minuter, efter att ha varierat mellan 2 och 5 minuter.
patienterna fick gå hem och rekommenderades att återuppta sina rutinaktiviteter. En vanlig dos av laxermedel föreskrevs. De ombads att applicera en 5% Xylocain salva före och efter avföring för att lindra obehag efter avföring och eventuell brännande känsla. De varnade för att inte fläcka vid avföring och att de borde förvänta sig lite blödning de första dagarna.
observationer
patienterna uppmanades till uppföljning efter 4 veckors behandling. Resultaten framgår av Tabell 1.
1] 23 av patienterna klagade över blödning under de första 4 veckorna. Detta inträffade oftast mellan DAG 5 och dag 10 av proceduren. Blödningen var förknippad med avföring. Detta tillskrevs sloughing av vävnaden vid basen av hemorrojder och sipprar från det råa området som sålunda skapats.
4 patienter hade dock återvänt med kraftig blödning under den första veckan av proceduren. Denna blödning var spontan, oassocierad med avföring. De återtogs. 3 av dem svarade på konservativ terapi i form av lokal kompression och hemostatisk medicinering. En patient behövde undersökning under generell anestesi. Den aktiva blödningskällan var säkrad. Ingen av dem rapporterade om någon blödning därefter.
2] 27 patienter klagade över smärta i analområdet. Intensiteten av smärta var 1 till 2 på visuell analog skala. De ordinerades lämpliga smärtstillande medel. Resten av patienterna klagade inte på någon smärta.
3] 3 patienter klagade över en brunaktig, illaluktande urladdning från ändtarmen. Detta märktes i slutet av den första veckan av proceduren. Medan den exakta orsaken till denna urladdning inte kunde bestämmas, kan det kanske bero på att den döda slemhinnan kastas över högen. Ingen specifik behandling förespråkades. Ansvarsfriheten upphörde av sig själv i slutet av andra veckan av förfarandet.
4] 11 patienter hade ett klagomål om klåda i och runt analkanalen. Klåda slutade på några dagar av sig själv.
uppföljning
den andra uppföljningen genomfördes i genomsnitt 18 månader efter proceduren. Observationerna var följande.
9 patienter förlorade för uppföljning.
blödning
under denna period hade 28 patienter återkommande blödning. 4 patienter vägrade att genomgå upprepad procedur. Hos de återstående 24 patienterna måste proceduren upprepas. 3 av dem fortsatte att blöda även efter det andra sammanträdet av koagulering. De utsattes för bandligering. I de återstående rapporterades ingen blödning.
smärta
ingen av patienterna hade någon smärta i analområdet. Några klagade över mindre obehag under avföring. På att bli bönfallna, obehaget hittades relaterat till deras felaktiga kostvanor. De instruerades att följa regelbundenhet i kosten och att strikt undvika kryddig och skarp mat. Orsaken var främmande, ingen specifik medicinering föreskrevs.
jämförelse av infraröd koagulation och bandligering
en separat jämförande studie genomfördes på Gupta vårdhem, Nagpur-Indien, mellan juli 2000 och mars 2001 för att ta reda på effekten av infraröd koagulation och gummiband ligering på hemorrojder.
i denna prospektiv, blindad studie valdes 100 på varandra följande patienter med 2: a graders blödande hemorrojder slumpmässigt. Det var oavsett ålder, kön och sjukdomens varaktighet eller tidigare behandling. Infraröd koagulering gjordes hos 48 patienter och de återstående 52 patienterna behandlades med Gummibandligering . Blinding gjordes av förseglat kuvert, som öppnades av skötaren, som följde patienten på sjukhuset. De uppmätta parametrarna var smärta efter proceduren, rektal tenesmus, återkommande blödning och procedurens effektivitet. .
IRC gjordes vid alla de tre princippositionerna för hemorrojder, dvs vid 3, 7 och 11 ’ O klockposition. RBL gjordes också på liknande platser9.
statistisk analys
data analyserades med hjälp av elevernas oparade t-test. Data matades in i en databas och analyserades med hjälp av statistisk programvara . Ett värde på p <0,05 ansågs statistiskt signifikant.
resultaten av studien ges i Tabell 2.
diskussion
1] den infraröda koagulatorn fungerar på samma princip som CO2-lasern. Denna metod har många fördelar10 för behandling av hemorrojder.
2] graviditet är inte en kontraindikation. 5 av de kvinnliga patienterna i vår studie var i sin andra trimester av graviditeten och hänvisades av gynekologen för blödning per rektum. Tidigare medicinsk behandling hade misslyckats med att kontrollera blödningen. De visade sig ha inre blödande hemorrojder. Infraröd koagulering utfördes. Alla hade en händelselös förlossningsperiod bortsett från en fullständig kontroll av blödning per rektum.
3] även när det upprepas flera gånger är det ett säkert och snabbt förfarande.
7] jämfört med laser-eller elektrokoagulering är skada på ben eller periosteum okänt11.
infraröd koagulation vis-Xiaomi-vis gummiband ligering
1] båda behandlingarna är ambulerande.
2] kostnaden för koagulering är begränsad till förvärvet av koagulatorn, eftersom det inte kräver något underhåll, förutom normal vård vid desinfektion och användning. Driftskostnaden är minimal och endast en ny volframhalogenlampa behövde bytas ut under de senaste 5 åren av vår användning av instrumentet.
3] även om gummibandligering visade större långsiktig effekt, var det associerat med en signifikant högre förekomst av smärta efter behandlingen12. Däremot är infraröd koagulation associerad med både färre och mindre allvarliga komplikationer. Den mest effektiva behandlingen är dock kanske inte den optimala om riskerna för potentiella komplikationer uppväger fördelarna med behandlingen13.
4] ingen särskild träning krävs för att utföra koagulering förutsatt att koagulationsområdet hålls ovanför dentatlinjen. Medan tillämpningen av bandet behöver utbildning för att placera bandet på rätt plats, misslyckas med att detta kan leda till komplikationer som smärta, strypning av högen, nekros, eller ens sepsis. De anatomiska resultaten efter IRC tyder på att utvecklingen av hemorrojder och förmodligen behovet av operation förhindras14.
5] Bandligering präglas av ett stort antal komplikationer av inflammatorisk karaktär15,16. I vår studie var en återkoppling från patienterna som hade rapporterat med återkommande blödning under uppföljningen från båda grupperna, dvs behandlade antingen av RBL och IRC, som följer.
a. patienter som behandlades med RBL hade upplevt smärta av signifikant mängd. Detta varade i ungefär en vecka. Med återkommande blödning rekommenderades de upprepad applicering av band. 90% av dem vägrade att genomgå banding av rädsla för smärta.
B. patienter som genomgick IRC för hemorrojder och rapporterade med återkommande blödning rekommenderades för upprepad koagulering. Med tidigare erfarenhet av nästan smärtfri procedur gick 92% av dem lätt överens om detsamma.
6] gummiband ligering har associerats med livshotande komplikationer som stelkramp, lever abscess, bäcken cellulit, rectovaginal fistel, och bakteremi. De septiska komplikationerna manifesteras med en klinisk triad av smärta,feber och retention av urin17,18,19,20, 21.
7] IRC är effektiv, billig och optimalt patientvänlig22.
8] infraröd koagulation tolereras också väl av de yngre patienterna med hyperaktiv analfinkter, där gummibandligering enligt uppgift hade orsakat tänkbar smärta efter terapi23.
9] smärta efter RBL uppträder oftare än tidigare erkänt. Det föreslås att informerat samtycke ska erhållas före RBL och att patienter ska ges möjlighet att fördröja behandlingen om de så önskar24.
infraröd koagulation vis-Xiaomi-vis kryokirurgi och andra tekniker
1] kryokirurgi är associerad med en högre komplikationsgrad och mindre patientnöjdhet25. Det är nästan aldrig motiverat och används men av endast ett fåtal kirurger.
2] komplikationer som sprickor, blödning och rektal spasm hade inträffat med den bipolära sonden och med värmesonden. Värmeproben orsakade mer smärta under behandlingen26. Dessa elektrokirurgiska utrustningar kan inte åstadkomma en punktsvetsning som IRC. Som kontrast till sann cautery, som orsakar skador som liknar 3: e gradersbrännor27, är vävnadsskadorna som uppstår med IRC mycket ytliga och är jämförbara med det som uppstår med Lasrar. Ändå är mängden vävnadsförstöring orsakad av elektrokautrisering oförutsägbar.
3]. Skleroterapi är endast användbar i tidiga grader av hemorrojder och behöver en korrekt placering av injektion i hemorrojdmassan. För att uppnå sådan perfektion krävs det erfarenhet. Tekniken är ofta förknippad med septiska komplikationer28. Livshotande komplikationer som retroperitoneal sepsis och Nekrotiserande fascit har rapporterats efter submukosal injektionsterapi29. ’Oleogranulom’ är en annan komplikation som rapporterats med skleroterapi. Sådana komplikationer rapporteras inte med IRC.
4] Likströmssond används också av vissa proktologer. Men förfarandet är tidskrävande och besvärligt i ansökan. Det tar cirka 10 minuter att hantera en enda hemorrojder och är därmed förknippad med mer smärta och minskar efterlevnaden både hos patienten och operatören. Orsaken till spontan, kraftig blödning hos fyra av de patienter som behandlades med IRC berodde möjligen på sloughing av pedikeln efter koaguleringen. Denna alarmerande komplikation kan undvikas om överlappning av koagulationsfläckarna undviks under koagulering av pedikeln.
postkoagulationssmärtan klagades mest av de patienter i vilka hemorrojderna var stora i storlek och koagulering gjordes för nära dentatlinjen. Anledningen till anal klåda berodde troligen på överkänslighet mot salvan som användes för applicering. En annan bidragande faktor var bristen på korrekt lokal hygien .En falsk uppfattning och en oro för att inte störa det opererade området distraherade några patienter som håller området rent. Lämpliga instruktioner med avseende på lokal renlighet löste problemet.
våra resultat är jämförbara med de som observerats av Sorf et al30, Novah-El14, O ’ Holleran7, Walker et al10 och Johanson13.
slutsats
studien visar att infraröd koagulation kan antas som ett effektivt alternativ till konventionell metod för pilemanagement eftersom det är snabbt, problemfritt och säkert. Spara instrumentets initiala kostnad, Det finns inga utgifter av återkommande karaktär. Applikationen är enkel och kräver ingen speciell träning. I jämförelse tolereras det bättre än bandligering och effektivare jämfört med andra metoder för hemorrojbehandling i praktiken.
1. Leff E. hemorrojder: nuvarande tillvägagångssätt för ett gammalt problem. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Hemorrojder. En genomgång av nuvarande tekniker och ledning. Gastroenterol Clin Norr Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani a, Cappello G, diagnos och aktuell behandling av hemorrhoid sjukdom. Angiologi 1994 Juni; 45 (6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarotkoaguleringarmetod.Verhandlungsband des 3 Kongress der Deutscher Gesellschaft päls Gastroenterolgie.Munchen 1976, S. 17.Erlangen: Permed Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, icke-kirurgiska behandlingsalternativ för inre hemorrojder. Am Fam Läkare. 1995 Sep 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infraröd koagulation: en ny behandling för hemorrojder.Dis Kolon Rektum 1981 Nov-Dec; 24 (8): 602-5.
7. O ’ Holleran TP, infraröd fotokoagulering av hemorrojder. Nebr Med J 1990 November; 75 (11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Jämförelse av infraröd koagulation och bandligering för första och andra graders hemorrojder. En randomiserad prospektiv klinisk studie. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Hemorrhoidbanding: en varning. Dis Kolon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. En prospektiv studie av infraröd koagulation, injektion och gummiband ligering vid behandling av hemorrojder. Int J Kolorektal Dis 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, där DC, Morris DL. Hemorrojder: icke-operativ hantering. Surg Clin Norr Am 1988; 68: 1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS jämförelse av hemorroida behandlingsmetoder. En metaanalys. Dis Kolon Rektum 1995 Juli; 38 (7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm a, Optimal icke-kirurgisk behandling av hemorrojder: en jämförande analys av infraröd koagulation, gummiband ligering och injektion sclerotherapy. Am J Gastroenerol 1992 November; 87 (11): 1601-6.
14. Novah-El. Den polikliniska hanteringen av inre hemorrojder genom infraröd koagulering. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ’ Hara VS. dödlig clostridial infektion efter hemorrhoid banding. Dis Kolon Rektum 1980; 23:570-1.
16. Nikitin AM, Dul ’ tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbaev ShT. En jämförande studie av icke-kirurgiska metoder vid behandling av hemorrojder. Khirurgiia-Mosk 1992 September-Okt (9-10): 47-50.
17. Wochter GD, Luna GK. En ovanlig komplikation av gummiband ligering av hemorrojder. Dis Kolon Rektum 1987; 30: 137-40.
18. Han är en av de mest kända. Svåra komplikationer av gummiband ligering av inre hemorrojder. Dis Kolon Rektum 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. Septiska komplikationer av hemorrhoidband. Arch Surg 1988: 123: 650-1.
20. Clay LDIII, Vit JJ Jr. Davidson JT, et al. Tidigt erkännande och framgångsrik hantering av bäckencellulit efter hemorrhoidband. Dis Kolon Rektum 1986; 29: 579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, Bäckencellulit: en livshotande komplikation av hemorroidband. Kirurgi 1988; 103: 383-5.
22. Janssen LW. Konsensus Hemorrhoidsc (holländska samhället för kirurgi) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 Oktober 15; 138(42): 2106-9.
23. Ambrose N. s, Morris D, Alexander Williams J, Keighley M. R. B. En randomiserad studie av fotokoagulering eller injektionsskleroterapi för behandling av första och andra graders hemorrojder: dis kolon rektum 1985, 28:238-40.
24. Hardwick RH, Durdey P. Bör gummibandligering av hemorrojder utföras vid det första polikliniska besöket? Ann R Coll Surg Engl 1994 Maj; 76 (3): 185-7.
25. Buls, jg, Goldberg, SM. Modern hantering av hemorrojder. Surg Clin Norr Am 1978; 58: 469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng S, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. prospektiv randomiserad jämförande studie av bipolär elektrokoagulation kontra värmesond för behandling av kroniskt blödande inre hemorrojder. Gastrointest Endosc 1997 November; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt DE. Radiofrekvenskirurgi. Förfaranden för primärvårdsläkare. 1: a upplagan. St. Louis: Mosby, 1994; 91-101. Kapitel 16, redigerad av Pfenninger JL och Fowler GC.
28. Barwell J, Watkins RM, Lloyd Davies E, Wilkins DC. Livshotande retroperitoneal sepsis efter hemorrhoidinjektionsterapi: rapport om ett fall. Dis Kolon Rektum 1999 Mar; 42 (3):421-3.
29. Kaman-L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Nekrotiserande fascit efter injektion sclerothrapy för hemorrojder: rapport om ett fall. Dis Kolon Ändtarmen.1999 Mar; 42 (3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.