differentialdiagnos
en patient med hepatosplenomegali, perifera cytopenier, teardrop poikilocytosis, leukoerythroblastos och BM fibros har förmodligen PMF, men andra störningar kan också leda till denna kliniska bild (Se tabell 70.1 och Fig. 70.6). WHO: s diagnostiska kriterier reviderades, med testning för JAK2V617F och aktivering av MPL-mutationer, samt större tonvikt på histomorfologiska kriterier, vilket gör att man kan skilja tidiga faser av PMF från ET (tabell 70.5). WHO-kriterierna är baserade på erkännandet av en prefibrotisk form av PMF utan retikulinfibros och att de primära diagnostiska egenskaperna hos PMF är ökade megakaryocytantal, megakaryocytmorfologi och avvikelser i granulocytmutation. Sekundär MF förekommer ofta hos patienter med lymfom eller metastatisk karcinom i magen, prostata, lunga eller bröst. Läkaren bör vara extremt försiktig när diagnosen PMF ställs hos en patient som har en historia av en primär neoplasma. Demonstration av karcinomceller i BM fastställer att metastatisk karcinom är orsaken till BM-fibros (Fig. 70.7 A och B). Upptäckten av blastiska eller lytiska benskador hos patienter med MF antyder närvaron av ett underliggande karcinom. Disseminerad tuberkulos och histoplasmos har associerats med utvecklingen av sekundär MF. Caseating eller noncaseating granulom observerade på BM-biopsi antyder närvaron av dessa infektionssjukdomar. Identifiering av de orsakande organismerna med odlingstekniker bör eftersträvas.
ett antal andra primära hematologiska störningar kan också åtföljas av BM-fibros (se tabell 70.1). En mängd överlappningssyndrom som delar funktioner hos både PMF och MDS har rapporterats och ses ofta i klinisk praxis. Dessa så kallade överlappningssyndrom har patologiska och kliniska egenskaper hos både MPN och MDS och kännetecknas av BM-hypercellularitet, dysplasi av olika myeloida linjer och proliferativa egenskaper, såväl som ineffektiv hematopoiesis, blygsam hepatosplenomegali och viss grad av BM-fibros. Dessa patienter är ibland JAK2V617F-positiva och har ofta tet2-mutationer. Sådana patienter har ofta cytopenier och har en hög risk att utveckla akut leukemi. Dessa fall indikerar begränsningarna för att följa strikta sjukdomsklassificeringar och understryker att det finns ett kontinuum mellan MPNs och MDS. De perifera blod-och BM-fynd som möjliggör differentiering av dessa störningar kan förbättras med JAK2V617F, MPL W515L/K och CALR mutationsanalyser. Patienter med varianten MDS med MF uppvisar ofta cytopenier och har dysplastiska cellulära avvikelser som inte kan skiljas från andra patienter med myelodysplasi. Deras BMs kännetecknas emellertid av närvaron av BM-fibros och en slående megakaryocytisk hyperplasi, med en övervägande av små hypolobulerade former, i vissa fall omgivande fibros. Retikulocytopeni är karakteristisk för dessa patienter, liksom teardrop RBC och en klinisk bild av leukoerythroblastos. Till skillnad från patienter med PMF har patienter med myelodysplasi och BM-fibros inte lever-eller mjältförstoring som sträcker sig mer än 3 cm under kostmarginalen. OS-tiden för patienter med denna variant av MDS har rapporterats vara 30 månader, med död till följd av effekterna av cytopenier eller omvandling till akut leukemi. Ytterligare studier har visat att förekomsten av MF hos patienter med myelodysplasi var associerad med en särskilt kort överlevnadstid (9, 6 månader) jämfört med patienter med myelodysplasi utan fibros (17, 4 månader).
Hårcellsleukemi kan också förväxlas med PMF. I en studie visades fem av 61 patienter som ursprungligen hade diagnostiserats med PMF retroaktivt ha haft hårig cell leukemi. Hårig cell leukemi kan presentera som pancytopeni med splenomegali och är associerad med en torr BM-kran. I en serie ökade BM-retikulinhalten hos 26 av 29 patienter med hårig cellleukemi. Närvaron av håriga mononukleära celler som har tartratresistent surt fosfatas eller lämplig fenotyp i perifert blod eller BM bör underlätta differentiering av PMF från hårig cell leukemi (se kapitel 78). Denna övning är viktig på grund av de olika behandlingsmetoderna som framgångsrikt kan användas för hårig cell leukemi.
BM fibros kan förekomma hos patienter med andra MPNs, särskilt PV och CML, och mindre ofta med ET. I CML, progressiv BM fibros kan förebåda uppkomsten av accelererad sjukdom eller blast kris. MF i KML förekommer i två distinkta mönster, Ett där patienter uppvisar CML och signifikant associerad BM-fibros, och en sekund där MF utvecklas sent under KML. MF i den senare gruppen uppträder i genomsnitt 36 månader efter diagnosen CML, är associerad med en genomsnittlig överlevnadstid på 4, 9 månader från detektering av MF och representerar därför ett olycksbådande prognostiskt tecken.
Post-PV MF förekommer hos 5-15% av patienterna med PV. Denna övergång sker i genomsnitt 10 år efter den första diagnosen av PV, men i enskilda fall kan det förekomma efter kortare eller längre intervaller. PMF är kliniskt oskiljbar från post-PV MF förutom den tidigare historien om erytrocytos i den senare gruppen. Av patienter med post-PV MF utvecklar 25-50% leukemi och 70% är döda inom 3 år efter denna övergång. Post-PV MF representerar ett övergångs myeloproliferativt syndrom med relativt allvarliga prognostiska konsekvenser. MF har också rapporterats efter ET. Dessa utredare hävdade att dessa patienter inte representerade individer med prefibrotiska stadier av PMF utan snarare utveckling av patienter med sann ET. De uppskattade sannolikheten för att utveckla en sådan komplikation till 3% 5 år efter diagnos, 8% vid 10 år och 15% vid 15 år och ansåg denna utveckling till BM fibros en stor långsiktig komplikation av ET.
akut panmyelos med myelofibros (APMF) representerar en klinisk enhet som skiljer sig från PMF (se Fig. 70.6). Denna störning har också kallats akut MF, akut myeloskleros, akut megakaryocytisk MF och akut myelodysplasi med MF. APMF är ytterst sällsynt och motsvarar mindre än 1% av fallen av AML. Patienter som är karakteristiskt närvarande med pancytopeni, feber, frånvaro av kliniskt signifikant splenomegali, minimal eller frånvarande teardrop poikilocytos och fibrotisk BM. BM kännetecknas av uppkomsten av omogna myeloida celler och blastceller, som ofta uttrycker megakaryocytiska fenotypiska egenskaper. Överlevnad varierar från 1 till 9 månader efter diagnos. Dess skillnad från PMF är viktigt eftersom aggressiv kemoterapi och eventuellt SCT är de behandlingar du väljer. Upp till 12% av patienterna som har MF har rapporterats ha en underliggande autoimmun sjukdom som SLE, men i författarnas kliniska praxis är detta en extraordinär sällsynt händelse. Primär autoimmun MF (primär AIMF) representerar sannolikt ett distinkt kliniskt patologiskt syndrom som inte är relaterat till andra väldefinierade autoimmuna störningar. Åtta diagnostiska kriterier för AIMF, inklusive grad 3 eller 4 retikulinfibros i BM, brist på klustrade eller atypiska megakaryocyter, brist på dysplasi eller eosinofili eller basofili, lymfoid infiltration av BM, brist på osteoskleros, frånvarande eller mild splenomegali, närvaro av autoantikroppar och frånvaro av störningar associerade med MF, har beskrivits. Autoimmun MF förekommer främst hos kvinnor med ett brett kliniskt spektrum. Patienter kan uppvisa MF vid fastställd SLE eller hos patienter med minimala manifestationer av en autoimmun sjukdom, som i primär AIMF. Närvaron av teardrop erytrocyter eller leukoerythroblastos hos en patient med lupus antyder autoimmun MF. Sådana patienter har universellt ett positivt ANA-testresultat eller en förhöjd Anti-DNA-titer. Eftersom de fysiska manifestationerna av en autoimmun sjukdom kanske inte är uppenbara, bör alla patienter med MF ha ETT ANA-test för att utesluta en autoimmun etiologi. Primära AIMF-patienter saknar MPN-mutationer såsom JAK2V617F, MPL W515L / K och CALR, eller markör cytogenetiska avvikelser som överensstämmer med polyklonal snarare än klonal hematopoiesis