ytlig peroneal nervinfångning
anatomi
den ytliga peroneala nerven färdas i sidofacket och levererar peroneus longus-och brevis-musklerna. I de flesta individer tränger den ytliga peroneala nerven den djupa fascia och dyker upp i det subkutana fettet vid ungefär nivån på den mellersta och nedre delen av benet och i genomsnitt ca 10-15 cm över spetsen av lateral malleolus.41 vid ett genomsnitt av 4-6 cm proximalt till fotleden delar den sig i en stor (2,9 mm) medial dorsal kutan nerv och en mindre (2 mm), mer lateralt belägen mellanliggande dorsal kutan nerv.
hos 28% av patienterna grenar den ytliga peroneala nerven mer proximalt. I dessa fall följer den mediala dorsala kutana grenen vanligtvis det vanligaste spåret av den ytliga peroneala nerven och dyker upp i de subkutana vävnaderna i det distala sidobenet. Den mellanliggande dorsala kutana nerven penetrerar crural fascia mer distalt, antingen främre eller bakre till fibula och i genomsnitt 4-6 cm proximalt till fotleden. På nivån av malleoli, hos de flesta patienter, ligger den mediala dorsala kutannerven på ungefär hälften av avståndet från den laterala malleolus till den mediala malleolus, och den mellanliggande dorsala kutannerven är ungefär en tredjedel av avståndet.
den mediala dorsala kutannerven levererar huden på den dorsomediala aspekten av fotleden, den mediala aspekten av hallux och den andra och tredje siffran (förutom det första webbutrymmet). Den mellanliggande dorsala kutannerven förser huden på den dorsolaterala delen av fotleden och avger dorsala digitala nerver för tredje, fjärde och femte tårna.
Tillbehörsgrenar av den ytliga peroneala nerven har rapporterats korsa över lateral malleolus, där de har fångats av fasciala band. En tillbehörsmotorgren av den ytliga peroneala nerven har också visat sig innervera EDB hos vissa patienter.42
etiologi
lokalt trauma eller kompression är den vanligaste bakomliggande orsaken till infångning av den ytliga peroneala nerven. Upprepade ankelförstoringar eller användning under många år av vissa positioner, såsom långvarig knäböjning och Huk, kan göra vissa individer mer benägna att utveckla symtom. Denna tendens tros bero på återkommande stretchskada på nerven. Perineural fibros av den ytliga peroneala nerven vid nivån av fotleden efter en inversion ankelstukning har rapporterats.43
denna nerv riskerar också direkt skada genom något förfarande om den främre fotleden, inklusive användning av den anterolaterala ankelartroskopiportalen. Kroniskt eller utövat lateralt facksyndrom kan också orsaka kompression av den ytliga peroneala nerven, särskilt hos idrottare.
icke-traumatiska orsaker till infångning beror ofta på anatomiska variationer, såsom fasciala defekter med eller utan muskelbråck om det laterala underbenet, där nerven är infångad när den dyker upp i den subkutana vävnaden, eller en kort peroneal tunnel proximalt.
klinisk
även om patienter kan uppvisa domningar eller parestesi i nervfördelningen och ibland har smärta om sidobenet, är den mest typiska presentationen vag smärta över fotens dorsum. Smärtan kan vara kronisk, närvarande i flera år och associerad med andra fot-och fotledssymptom, eller smärtan kan vara akut och associerad med nyligen trauma eller operation om fotleden. Användning av den anterolaterala artroskopiportalen sätter specifikt denna nerv i riskzonen för direkt eller sträckskada, liksom icke-invasiva dragmetoder med remmar över fotens dorsum. Cirka en fjärdedel av patienterna har en historia av tidigare eller återkommande fotled eller trauma.
vanligtvis ökar symtomen med aktivitet, såsom löpning, promenader eller huk; vila eller undvikande av en specifik aktivitet lindrar ofta symtomen. Denna tendens är särskilt uttalad hos idrottare vars symtom tyder på ansträngande eller kroniskt anterolateralt facksyndrom.
benig infångning av den ytliga peroneala nerven i frakturkallus har också rapporterats när frakturer i fibula läker med riklig kallus.
vissa positioner, som att korsa benet över motsatt lår, kan orsaka symtom, liksom täta kläder, såsom strumpelastik över sidobenet. Smärta kan ibland uppstå på natten. Ibland rapporterar patienter en utbuktande massa i benet.
undersökning bör omfatta hela nervförloppet, från nedre delen av ryggen och sträcker sig genom sciatic notch, proximal fibula och lateral ben, där en muskelbuktning på grund av en fascial defekt kan palperas hos vissa patienter. Slagverk längs nervens ytliga kurs över den proximala fibula, laterala benet eller främre fotleden kan resultera i ett positivt Tinel-tecken med reproduktion av utstrålande smärta. Direkt palpation med tryck på infångningsstället kan också inducera eller förvärra symtomen. Att upprepa undersökningen efter en viss aktivitet som förvärrar symtomen kan ge resultat som inte finns vid den första undersökningen i vila.
hos tävlingsidrottare som har symtom som tyder på ansträngningssyndrom beskriver Styf 3 provocerande tester för nervkompression i vila och igen i vila men efter träning.44 i det första testet appliceras tryck över det främre intermuskulära septumet medan patienten aktivt dorsiflexerar fotleden. I det andra testet är foten passivt plantarflexerad och inverterad vid fotleden. I det tredje testet, medan patienten upprätthåller den passiva sträckan, appliceras mild slagverk under nervens gång.
i vissa fall av ytlig peroneal nervinfångning associerad med direkt eller indirekt trauma kan patienter uppvisa symtom på reflex sympatisk dystrofi (RSD)/Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS), vilket skapar en diagnostisk och terapeutisk utmaning.
sällan kan svaghet hos dorsiflexorerna och everterna i foten ses med tillhörande fotfall i mer proximala infångningar av den ytliga peroneala nerven.
även om det är sällsynt kan vanliga röntgenbilder av benet avslöja benavvikelser som kan bidra till eller vara orsaken till infångning. I fall av misstänkt proximal infångning kan knäröntgenbilder visa avvikelser i den proximala fibula, såsom exostoser, osteokondrom och sprickkallus. Om det behövs kan en CT-skanning ge mer detaljerad information om områdets beniga anatomi, och ett ultraljud kan hjälpa till att lokalisera cystiska massor som påverkar nerven.
en MR-studie är sällan nödvändig för att få ytterligare information.
ibland, i fall av ansträngningssyndrom, kan mätningen av det intramuskulära trycket i vila efter träning vara till hjälp.
injektion av nerven med lidokain eller bupivicaine (Marcaine) strax ovanför platsen för engagemang kan vara det mest värdefulla diagnostiska verktyget. Patienten kan definiera omfattningen av lättnad erhållen från en sådan injektion, vilket kan vara till hjälp för att definiera skadans zon och förväntad lättnad från kirurgisk frisättning eller excision.
värdet av elektrodiagnostiska studier varierar i litteraturen. Även om fynd från elektrodiagnostiska tester i många fall är normala eftersom dessa dynamiska syndrom ofta förbättras eller löser sig i vila, kan dessa tester avslöja ett oåterkalleligt framkallat svar eller en långvarig distal latens för ett segment av nerven och hjälpa till att bättre definiera komprimeringszonen. De hjälper också till vid utvärdering av samtidig radikulopati eller perifer neuropati.
behandling
icke-operativa alternativ inkluderar användning av NSAID i kombination med relativ vila, fysioterapi för förstärkning av muskler i fall av tillhörande svaghet eller återkommande fotledsförstoringar och eliminering av predisponerande eller utlösande faktorer. Hjälpmedel, såsom hängslen, kan användas för att undvika återkommande fotled. Ortotiska enheter i skon kan vara till hjälp i vissa fall, såsom korrigering av en biomekanisk feljustering i gång för patienter med svår plattfot eller cavusfot.
ibland kan injektion av steroider plus lidokain nära platsen för involvering i underbenet minska symtomen och fungera som ett diagnostiskt verktyg för att bekräfta zonen för nervkompression. Användningen av antineuritisk medicinering, såsom gabapentin, kan också vara till hjälp för att minska eller ibland eliminera symtom, särskilt i fall som är förknippade med CRPS. I dessa fall kan kombinationsbehandling med medicinering, fysioterapi och lokala och sympatiska nervblock krävas.
kirurgisk dekompression kan anges i fall som är eldfasta mot icke-operativa alternativ. Detta kan innefatta frisättning av den ytliga peroneala nerven vid sidobenet för kirurgisk dekompression med partiell eller full fasciotomi. Vissa författare har också förespråkat fasciektomi i utvalda fall. Neurolys är i allmänhet inte indicerat, eftersom det inte har visat sig förbättra resultatet.
Styf och Morberg rapporterade att 80% av deras patienter var fria från symtom eller nöjda med resultatet efter dekompression av den ytliga peroneala nerven.45 tre av 14 patienter hade också lokal fasciektomi.
Styf rapporterade om fasciotomi och neurolys för att behandla infångning av den ytliga peroneala nerven i 24 ben (21 patienter).44 nio patienter var nöjda med resultatet, ytterligare 6 hade förbättring men var inte nöjda på grund av återstående begränsning av atletisk aktivitet, 3 hade oförändrade förhållanden och 1 hade ett försämrat tillstånd. Ledningshastigheten i den ytliga peroneala nerven ökade postoperativt, även om förändringen var obetydlig. Hos 5 patienter hade nerven en anomalös kurs, och hos 11 patienter var fasciala defekter närvarande över sidofacket. Författaren drog slutsatsen att operativ dekompression av den ytliga peronealnerven ger botemedel eller förbättring i cirka 75% av fallen, men att den är mindre effektiv hos idrottare än hos andra.
Sridhara och Izzo rapporterade fullständig symtomatisk lindring efter kirurgisk dekompression.46 Johnston och Howell rapporterade dramatiskt lindrad smärta efter frisättning och främre införlivande av nerven hos patienter som hade haft neuralgi efter inversion fotled vrickning.47
det kirurgiska ingreppet för att frigöra den ytliga peroneala nerven vid det anterolaterala benet innebär att man bestämmer och markerar preoperativt platsen för maximal ömhet och, om det finns, lateral muskelbråck. Förfarandet utförs med hjälp av förstoringsluppar och en tourniquet. Ett 5 cm longitudinellt snitt görs över det anterolaterala benet ungefär vid korsningen mellan mitten och den distala tredje för att omfatta dessa 2 punkter.
en signifikant mer distal ömhetspunkt kan föreslå en mer distal piercing av den mellanliggande dorsala kutana nerven genom fascia, i vilket fall 2 separata snitt kunde övervägas. En trubbig subkutan dissektion görs, och nerven finns där den dyker upp genom fascia. En lokal fasciotomi utförs, vilket frigör nerven proximalt och distalt tills den är helt fri. En fullständig fasciotomi, som förespråkas av vissa författare, beaktas i fall som är förknippade med kroniskt facksyndrom. Den resulterande peroneala muskelsvagheten kan dock påverka atletisk prestanda.
i fall av smärtsamma neurom eller tydligt onormala nerver på grund av direkt eller indirekt trauma i nerven kan kirurgisk excision av nerven utföras på neuromplatsen. Om flera grenar är inblandade kan excision av nerven vid det anterolaterala benet övervägas. Dellon och Aszmann rapporterade utmärkta resultat hos 9 av 11 patienter som genomgick nervresektion och translokation av den proximala nervstubben i musklerna i det anterolaterala facket, kombinerat med fasciotomi i det anterolaterala facket.48
i fall av ytlig peroneal nervinfångning i samband med andra tillstånd, såsom ankelinstabilitet, bör behandling av tillhörande tillstånd också planeras.
vaga och diffusa symtom kan skapa en diagnostisk och terapeutisk utmaning för behandlingen av den infångade ytliga peronealnerven. Användning av flera diagnostiska metoder, inklusive upprepade undersökningar, selektiva injektioner och elektrodiagnostiska studier, krävs. Behandling av den bakomliggande orsaken bör genomföras, liksom frisättning av den infångade nerven och excision av befintliga neurom.