Para el Editor:
El síndrome de Schnitzler se presenta con una tríada de urticaria crónica, fiebres recurrentes y gammapatía monoclonal. Fue reconocido como una entidad clínica en 1972; ahora se reportan casi 200 pacientes en la literatura médica.1-3 síntomas de tipo gripal, artralgia, dolor de huesos, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia también son hallazgos clínicos.4,5 La velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) a menudo es marcadamente elevada, al igual que otros reactantes de fase aguda. Se han descrito leucocitosis con neutrofilia y gammopatías monoclonales de IgG e IgG.4
El síndrome de Schnitzler comparte muchas características clínicas con un subconjunto de trastornos autoinflamatorios conocidos como síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS), que incluye el síndrome autoinflamatorio familiar por frío y el síndrome de Muckle-Wells. Estos síndromes están asociados con mutaciones en el gen del síndrome autoinflamatorio inducido por frío 1, CIAS1, que codifica el inflamasoma NALP3, lo que conduce a la sobreproducción de IL-1β.5 Se ha descrito una mutación de ganancia de función en CIAS1 en un paciente con síndrome de Schnitzler.6
El tratamiento de la urticaria y los síntomas constitucionales asociados con el síndrome de Schnitzler es desafiante. Los antihistamínicos son ineficaces, aunque los glucocorticosteroides sistémicos de dosis altas controlan la mayoría de las manifestaciones clínicas. El metotrexato sódico, la ciclosporina y los antagonistas del factor de necrosis tumoral se utilizan como agentes ahorradores de glucocorticosteroides. Se ha informado que Anakinra, un anticuerpo monoclonal receptor de IL-1 aprobado para su uso en CAPS, induce la resolución completa del síndrome de Schnitzler cuando se administra diariamente; sin embargo, no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para este trastorno.7 El canakinumab, un anticuerpo monoclonal de IL-1β que se dosifica cada 8 semanas, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 2009 para el tratamiento de los CAPS. Dadas las características clínicas similares y las mutaciones genéticas encontradas en CAPS y el síndrome de Schnitzler, canakinumab puede ser un tratamiento eficaz de ambos trastornos. Presentamos un tratamiento exitoso con este anticuerpo monoclonal en 2 pacientes con síndrome de Schnitzler.
Un hombre de 63 años de edad informó tener sudores nocturnos y fatiga, pero no tenía artralgia ni artritis. Tenía un historial de 1 año de urticaria severa y fiebres recurrentes (temperatura de hasta 38,4°C) y también tenía diabetes mellitus tipo 1, hipotiroidismo y enfermedad celíaca. El examen físico reveló una temperatura elevada (38,4°C) y urticaria generalizada, pero no evidencia de hepatoesplenomegalia, adenopatía o artritis. Se reveló leucocitosis (recuento de glóbulos blancos, 12.400/µL ) con neutrofilia (88,5% ), VSG elevada (81 mm/h) y gammapatía monoclonal IgM κ (0,37 g/L ). El examen clínico, así como los estudios de laboratorio y de imagen, no mostraron evidencia de malignidad o enfermedad autoinmune. Una biopsia de piel identificó urticaria neutrofílica sin vasculitis. 20 mg diarios de prednisona controlaron la urticaria y la fiebre, pero los síntomas reaparecieron pocos días después de la retirada de glucocorticosteroides.
Una mujer de 47 años de edad presentó una historia de 7 años de urticaria severa, fiebre (temperatura, 38,9°C), mialgia y artralgia. Tenía antecedentes médicos de rinitis alérgica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome de dolor crónico y depresión. El examen físico reveló urticaria generalizada con linfadenopatía cervical y axilar de 1 a 2 cm de tamaño, pero sin hepatoesplenomegalia ni artritis. Las evaluaciones previas de fiebre de origen desconocido, así como de trastornos autoinmunes y malignos, fueron negativas. Biopsias de piel reportaron urticaria neutrofílica sin vasculitis, y una biopsia de ganglio linfático de la axila izquierda reveló inflamación neutrofílica. Se presentó un recuento de glóbulos blancos de 17.800/µL con un 61,6% de neutrófilos, proteína C reactiva elevada (153,4 mg/L ) y VSG (90 mm/h), y gammapatía monoclonal IgG λ. Fue tratada previamente con etanercept, metotrexato sódico, golimumab y adalimumab, con solo una respuesta parcial. Durante más de 5 años, se necesitó prednisona de 20 a 50 mg diarios para controlar sus síntomas. Se añadieron 200 mg de ciclosporina dos veces al día como fármaco ahorrador de corticosteroides con respuesta parcial.
A ambos pacientes se les diagnosticó síndrome de Schnitzler y se les comenzó a administrar 150 mg de canakinumab por vía subcutánea en la parte superior del brazo cada 8 semanas. La resolución de la urticaria y la fiebre se produjo en 2 semanas, y todos los demás medicamentos para el tratamiento del síndrome de Schnitzler se retiraron sin recurrencia de los síntomas después de 3 años. El recuento de neutrófilos y los reactivos de fase aguda volvieron dentro del rango de referencia en cada paciente, pero las gammopatías monoclonales permanecieron inalteradas. El paciente 2 observó un empeoramiento de la artralgia después de iniciar el tratamiento con canakinumab, pero la causa se consideró la retirada de corticosteroides a largo plazo. El paciente 1 ha podido aumentar el intervalo de dosificación a cada 3 a 4 meses sin que se repitan los síntomas. El paciente 2 no ha tolerado cambios similares en el intervalo de dosificación.
Canakinumab administrado a intervalos de 8 semanas fue un tratamiento seguro y eficaz del síndrome de Schnitzler en este ensayo abierto de 2 pacientes. Anakinra también induce la remisión, pero se requiere una dosis diaria. El costo puede ser un factor notable en la elección del tratamiento, ya que el canakinumab cuesta sustancialmente más al año que el anakinra. Se requiere una investigación adicional para determinar si el tratamiento con canakinumab dará lugar a una remisión a largo plazo y si la dosificación menos frecuente proporcionará una eficacia continua.