Ztráta Zraku a Zotavení po Baerveldt Vodné Trubice Shunt Implantace

Abstrakt

cílem Této studie je určit průběh ztráty zraku po Baerveldt vodné trubice shunt umístění a identifikovat rizikové faktory spojené s nevysvětlené závažné dlouhodobé ztrátě zraku, nebo snuff-out. Retrospektivně jsme zkontrolovali 247 očí 222 pacientů, kteří podstoupili implantace Baerveldt v jedné ze dvou akademických institucí. Pooperační ztráta zraku po 6 měsících po operaci byla klasifikována jako mírná až střední versus těžká a Dlouhodobá versus přechodná. Dlouhodobé ztrátě zraku, definované jako 3 nebo více řádků Snellenových zrakové ostrosti (VA) ztráty ve srovnání s předoperační VA, došlo v 63 247 oči (25.5%), a 39 měl mírné až středně těžké a 24 měl těžkou ztrátu. Z těchto 63 očí nemělo 18 identifikovatelnou příčinu ztráty zraku. Při vícerozměrné analýze bylo zjištěno, že chudší Snellen VA v pooperačním dni 1 (POD1) je významným rizikovým faktorem pro dlouhodobou ztrátu zraku (). Kromě toho byla negativní změna předoperačního versus POD1 Snellen VA () a přítomnost rozdělené fixace zahrnující inferonazální kvadrant na předoperačním zorném poli Humphrey () významnými rizikovými faktory pro šňupání. Přechodná ztráta zraku se objevila u 76 z 242 očí (30,8%). Závěrem lze říci, že ztráta zraku není po operaci Baerveldt neobvyklá, přičemž v této studii se v 2, 4% případů vyskytla šňupací tabák.

1. Úvod

glaukomové drenážní implantáty se staly stále populárnější chirurgickou možností v případech refrakterního glaukomu nebo neúspěšných předchozích trabekulektomií . Jejich použití se může rozšířit na primární chirurgickou léčbu u pacientů s komplexním nebo vrozeným glaukomem a dokonce i v tradičnějších případech s vysokým rizikem selhání trabekulektomie. Bylo prokázáno, že zařízení pro drenáž glaukomu účinně snižují nitrooční tlak (IOP)na podobné úrovně jako po trabekulektomii, a mohou tak snížit progresi ztráty zorného pole glaukomu. Drenážní zařízení však nejsou bez známých komplikací, včetně zrychleného poškození endotelu rohovky, hypotonie, eroze trubice nebo desky, strabismu a infekce.

Graefe byla první zpráva, že centrální vidění může být ohrožena brzy po operaci v chronicky glaukomové oči se sníženou vizuální pole . Zkoumali jsme tento fenomén „šňupání“ nebo dlouhodobé těžké nevysvětlitelné ztráty zraku po trabekulektomii a zjistili jsme 2% prevalenci ve studované populaci . Kromě toho, snuff-out byl významně spojen s předoperační rozdělit fixace vizuálního pole, předoperační počet kvadrantů, s dělenou fixace, a výskyt pooperačních choroidální výlevy, a to i poté, co usnesení.

žádné předchozí studie však nezkoumaly fenomén šňupání po umístění zkratu ve vodné trubici. V této studii, snažili jsme se určit prevalenci a rizikové faktory spojené s krátkodobou – a dlouhodobá ztráta zraku a zotavení se zvláštním důrazem na nevysvětlitelnou dlouhodobou ztrátu zraku po operaci zkratu vodné trubice. Naše studie se zaměřila konkrétně na implantát Baerveldt (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), což je jeden ze dvou nejčastěji používaných typů odvodňovacích zařízení glaukomu. Baerveldt implantáty jsou silikonové, nonvalved bočníky, které vyžadují umístění rozpustnou nebo vyměnitelné šicí kolem trubky nebo umístění desky a trubky odděleně ve dvou etapách řízení.

i Když to byl velmi diskutován v literatuře, zda snuff-out skutečně existuje po trabekulektomii, pokud je nám známo, žádná předchozí studie zkoumali tento jev po vodný derivační operaci. Toto je první studie na vědomí, výskyt zhoršené vidění po trubice, se rozlišuje mezi přechodné ztrátě zraku a obnovení versus dlouhodobá ztráta zraku, stejně jako mírné-středně těžké versus těžké ztrátě zraku, a identifikovat rizikové faktory spojené s dlouhodobým, nevysvětlitelná ztráta zraku.

2. Materiály a Metody

Jsme retrospektivně zhodnotili všechny 350 mm2 Baerveldt implantací provedena na University of Southern California (USC) Eye Institute, Keck School of Medicine, Los Angeles, mezi lednem 1998 a Květnu 2011, stejně jako Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, mezi listopadem 2005 a lednem 2012. Institucionální Recenze Desky na USC a Harvard University schválený protokol studie, a všechny studijní postupy byly v souladu s Zdravotního Pojištění Přenosnost a Accountability Act a Helsinské Deklaraci pro výzkum zahrnující lidské účastníky.

kritéria pro zařazení byla minimálně 6měsíční doba sledování, základní zraková ostrost (va) počítání prstů nebo lepší a jedna z následujících diagnóz glaukomu: primární nebo sekundární open-úhlem, chronické úhel-uzavření, pseudoexfoliační, pigment, traumatické, low-napětí, juvenilní, nebo iridocorneal endoteliální syndrom. Kritéria vyloučení byla afakie, jiné souběžné chirurgické zákroky nebo diagnóza neovaskulárního, vrozeného nebo uveitického glaukomu. Byly zaznamenány následující předoperační charakteristiky: věk, pohlaví, rasu, objektiv stavu, diagnostika, historie předchozího vodné odsunout operaci, IOP, Snellen VA, cup-to-disc ratio, Humphrey zorného pole (ti jld) znamená odchylku, přítomnost split fixace na bázi ti jld testování, a počet kvadrantů, s dělenou fixace.

definovali Jsme rozdělili fixace stejným způsobem, jako naše předchozí studie o ztrátě zraku po trabekulektomii: citlivost menší než 10 dB zahrnující jakoukoli paracentral bodů na čtyři základní kvadranty (superotemporal, inferotemporálním, superonasal, a inferonasal) na 24-2 ti jld vyšetření . Následná data byla získána na pooperační intervaly 1 den, 1 týden, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců, pak roční poté, dělat na vědomí, VA, IOP, pooperační postupy, a komplikace, včetně choroidální výpotek, ploché nebo mělké přední komory, a hypotonie (IOP ≤ 5). Doba sledování byla stanovena jako zdokumentovaná doba od operace po poslední následnou návštěvu. Pro dva-představil Baerveldt implantací, předoperační data byla získána podle Fáze datum a pooperačních dat podle Fáze II datum.

Data byla hodnocena pro dokumentaci pooperační ztráty zraku, která byla kategorizována jako mírná až střední versus těžká. Mírná až středně závažná ztráta zraku byla definována jako pokles o 3 až 5 řádků ve Snellen VA ve srovnání s předoperačním výchozím VA. Závažná ztráta zraku byla definována jako pokles o více než 5 řádků v Snellen VA nebo semikvantitativní kategorie low vision (např. počítání prstů na dané vzdálenosti, s 7-10 metrů, 4-6 metrů, a 1-3 nohy každý aproximuje jeden řádek Snellenových VA; ruční pohyb; vnímání světla a žádné vnímání světla) ve srovnání s výchozí hodnotou VA. Stanovení mírné až střední versus těžké ztráty zraku bylo založeno na nejnižší pozorované VA během 6měsíčního pooperačního období.

ztráta zraku byla poté kategorizována jako dlouhodobá versus přechodná. Pooperační ztráta zraku byla považována za dlouhodobou, pokud se Snellen VA nezotavil do 3 řádků předoperační VA do 6měsíčního období sledování. Naopak, pooperační ztráta zraku bylo považováno za přechodné, pokud tam byl návrat vidění až do 3 řádků, na předoperační VA na 6-měsíční follow-up interval, s poznámka z počtu dnů pro vizuální oživení. Pooperační průběh byl přezkoumán ve všech případech dlouhodobé ztrátě zraku identifikovat klinické nálezy nebo události, které představovaly ztrátu zraku. Případy závažné, dlouhodobá ztráta zraku bez jakéhokoli identifikovatelného vysvětlení byla dále charakterizována jako “ šňupací tabák.“

Statistická analýza byla provedena pomocí STATA 13.1 pro Windows (StataCorp, College Station, TX). Všechny popisné statistiky byly vykázány jako průměr ± směrodatná odchylka. Statistická významnost byla definována jako, pokud nebylo provedeno více srovnání,v tom případě byla použita korekce Bonferroni.

Předoperační a pooperační proměnné byly porovnány mezi pacienty s dlouhodobou, nevysvětlitelná ztráta zraku a všechny ostatní pomocí logistické regresní analýzy. Vstup do počátečního modelu byl stanoven pomocí jednorozměrné regrese založené na . Eliminace probíhala po jedné proměnné, s každou iterací modelu testovaného na správnou specifikaci pomocí testu Box-Tidwell. Vnořené iterace modelů byly porovnány pomocí Bayesovského informačního kritéria (BIC) a testu poměru pravděpodobnosti a eliminace probíhala, dokud BIC neukázala žádná další zlepšení. Každý model byl pak hodnocen pro vlivné pozorování a zadávání dat chyby prostřednictvím kontroly Pearsonova rezidua, deviace, odchylky, a Pregibon využívá. Robustnost modelu fit byla hodnocena pomocí rozdílu chi-čtverců a odchylek.

3. Výsledky

do studie bylo zařazeno celkem 247 očí 222 pacientů. Všechny oči podstoupily umístění bočníku baerveldtovy trubice bez hlášených intraoperačních komplikací nebo souběžných chirurgických zákroků. Tabulka 1 shrnuje demografické a předoperační údaje o pacientech. Průměrný věk pacientů byl roky. Ženy tvořily 49,4% pacientů. Nejčastějšími diagnózami glaukomu byly primární otevřený úhel (60%) následovaný chronickým uzavřením úhlu (16%). Sedmdesát sedm procent pacientů bylo pseudofakických. Třicet jedna pacientů (13%) mělo dříve umístění vodného zkratu do ipsilaterálního oka.

u většiny pacientů byly prokázány známky pokročilého glaukomatózního onemocnění. Více než 73% mělo předoperační poměr cup-to-disc ≥0,9 a průměrná průměrná odchylka na HVF 24-2 byla dB. Padesát jedna procent všech předoperačních zorných polí (95 ze 186 HVF) mělo rozdělenou fixaci v nejméně 1 kardinálním kvadrantu.

Obrázek 1 ukazuje kategorické výskyty ztráty zraku. 108 z 247 očí (43,7%) udržovalo vidění ve dvou snellenových liniích během 6měsíčního pooperačního období. 76 247 oči (30.8%) přechodná ztráta zraku, z nichž 41 oči (53.9%) mělo mírné až středně těžké ztrátě zraku (3-5 řádků Snellenových VA ztrátu z úvodu) a 35 očí (46.1%) mělo těžkou ztrátu (>5 řádků Snellenových VA). Průměrná doba do zotavení očí s přechodnou ztrátou zraku byla dny (rozmezí 23,5 až 176).

Obrázek 1

Výskyt ztráty zraku mezi 247 oči v 222 pacientů do šesti měsíců po Baerveldt glaukom trubice shunt implantace.

dlouhodobá ztráta zraku byla pozorována u 63 247 oči (25.5%). Třicet devět z těchto případů (61,9%) bylo mírných až středně závažných a 24 (38,1%) bylo závažných. Dlouhodobá ztráta zraku by mohla být vysvětlena ve 45 případech (71, 4%). Nejčastějšími příčinami byly progrese glaukomu, katarakty a edému rohovky, což představuje 9, 8 a 8 případů. Všechny ostatní přičitatelné příčiny dlouhodobé ztráty zraku jsou uvedeny na obrázku 1. Osmnáct případů dlouhodobé ztráty zraku (7, 3% případů celkově) nemělo žádné identifikovatelné vysvětlení. Konkrétně 6 případů nebo 2, 4% všech očí studie mělo těžkou, dlouhodobou, nevysvětlitelnou ztrátu zraku,a proto byly považovány za případy šňupání. Je třeba poznamenat, že žádný z 18 očí s nevysvětlitelnou dlouhodobou ztrátou zraku nebyl od stejného pacienta.

předoperační a pooperační charakteristiky byly porovnány mezi případy nevysvětlitelné dlouhodobé ztráty zraku a všemi ostatními případy (Tabulka 2). Logistická regresní analýza ukázala, že jediným faktorem, významně spojené s nevysvětlitelnými dlouhodobé ztrátě zraku celkově byl pooperační den 1 (POD1) Snellen VA (NEBO = 1.29, 95% CI 1.08–1.55 a ) (Tabulka 3). Přítomnost split fixace v inferonasal kvadrantu na předoperační ti jld byla téměř významný (OR = 3.28, 95% CI 0.90–11.93, a ). Faktory významně spojené s snuff-out byla změna v předoperační versus POD1 Snellen VA (NEBO = NA 1,51, 95% CI 1.06–2.13 a ) a přítomnost split fixace v inferonasal kvadrantu na předoperační ti jld (NEBO = 13.70, 95% CI 1.08–17.07, a ). Žádné další zkoumané proměnné nedosáhly statistické významnosti v závěrečné vícerozměrné regresní analýze.

4. Diskuse

Naše zjištění naznačují, že zhoršení vidění je společný výskyt po operaci a to snuff-out, i když méně časté, dojde po vodní trubice shunt implantace. Pro našeho nejlepšího vědomí, žádný předchozí zprávy, konkrétně zkoumali průběh a rizikové faktory spojené s snuff-out po vodní trubice shunt operaci. Několik studií však obecně popsalo výsledky zrakové ostrosti po implantaci Baerveldt, jak je shrnuto v tabulce 4 .

Tyto předchozí studie často se snažili porovnat účinnost Baerveldt bočníky s trabekulektomie nebo alternativní derivační typy. Porovnávali pouze VA na začátku s jediným časovým bodem po operaci vodného zkratu, bez komentářů týkajících se průběhu ztráty zraku a zotavení. Navíc, tyto studie měly různé follow-up období, s významnými rozdíly v začlenění a kritéria pro vyloučení, tak, že přímé srovnání výsledků mezi tyto studie a současné není možné. Nicméně tyto předchozí studie uváděly celkové průměrné snížení hodnoty LOGMAR Snellen VA v rozmezí od 0,16 jednotek do 1,6 jednotek (průměr 0.53) s obdobím sledování v rozmezí od jednoho do pěti let po implantaci Baerveldt. Při vizuální acuities v této studii byly převedeny do jejich logMAR ekvivalenty, celkový průměr, snížení VA byla 0,16 jednotky ± 0.49, což je srovnatelné s výše zmíněnou studií.

několik studií specifikovalo stupeň ztráty nebo zisku zraku na základě změny Snellen VA z výchozího stavu na pooperační období. Christakis et al. podíval se na 114 oči v 114 pacientů, kteří byli náhodně rozděleni do Baerveldt zkrat umístění a po třech letech sledování zjištěno, že přibližně 18% pacientů, kteří ztratili 3-4 řádky Snellenových VA a přibližně 23% o ≥ 5 řádků Snellenových VA . Toto dělení je srovnatelné s naší definicí mírné až střední a těžké ztráty zraku, kterou jsme definovali jako 3-5 řádků Snellen VA a >5 řádků Snellen VA od výchozí hodnoty. U 15, 8% byla naše míra dlouhodobé mírné až střední ztráty zraku podobná 18% hlášené Christakisem et al. Naše míra závažné dlouhodobé ztráty zraku 9, 7% však byla významně nižší než 23%, které Christakis et al. hlášen. Vzhledem k tomu, že naše minimální follow-up období šesti měsíců ve srovnání s tři roky v předchozí studii, tento rozpor v těžké ztrátě zraku může být způsobeno pacientů ztráty zraku v průběhu času od progresi jejich základní glaukom. Christakis et al. ve své studii se nezabývali důvody ztráty zraku.

Dvě další studie, série odlišit ztrátu 2 nebo více řádky Snellenových po Baerveldt umístění, se ceny v rozmezí od 30% do 46% v průběhu follow-up období jednoho až pěti let . Tento stupeň ztráty zraku (≥2 řádky Snellen VA) je téměř ekvivalentní součtu našich mírných až středně závažných a závažných případů ztráty zraku nebo 25,5% všech případů v současné studii. Naše míra dlouhodobé ztrátě zraku může být nižší, než bylo oznámeno dříve, protože tyto studie zahrnovaly pacienty s 2-line snížení Snellen VA, vzhledem k tomu, že naše definice je ztráta zraku, začít s 3 nebo více řádky Snellenových ztratil. Kromě toho, mnoho předchozí studie zahrnuty oči s neovaskulární a uveitic glaukomu, které byly vyloučeny z této studie, vzhledem k vysoké poruchovosti a celkově špatná vizuální výsledky. Kromě toho byly cílové parametry těchto studií později než naše šestiměsíční sledování, po kterém pacienti mohou trpět ztrátou zraku v důsledku glaukomatózní progrese.

Trubice Versus Trabekulektomie (TVT) a Ahmed Baerveldt Srovnání (ABC) studie se pokusila identifikovat příčiny ztráty zraku . Ve studiích TVT Gedde et al. identifikované pooperační komplikace, konkrétně přetrvávající edém rohovky a choroidální výpotky, jako nezávislé rizikové faktory ztráty zraku 1 rok po umístění Baerveldt. To nebylo zkoumáno v následujících studiích. Autoři citovali progresi glaukomu, makulární onemocnění, a katarakta jako nejčastější důvody ztráty zraku, s 7.2% kohorty Baerveldt trpí ztrátou zraku z neznámých důvodů při pětiletém sledování. Bylo to podobné 7.3% výskyt nevysvětlitelných dlouhodobé ztráty zraku v naší studii, s progresí glaukomu, edém rohovky, šedý zákal, a hypotonie makulopatie účetnictví pro čtyři nejčastější vysvětlení dlouhodobé ztrátě zraku.

ve studiích ABC, Barton et al. oddělené pacientů do 4 vrstev: Vrstva 1: primární glaukom s předchozí operaci, Vrstva 2: sekundární glaukom (kromě neovaskulární a uveitic glaukom), Vrstva 3: neovaskulární glaukom, Vrstva 4: uveitický glaukom . Při jednoletém sledování autoři zjistili, že určité diagnostické vrstvy (jmenovitě neovaskulární glaukom a „vysoce rizikové vrstvy“) a lepší předoperační VA jsou vysoce prediktivní ztráty VA 2 nebo více snellenových linií. To nebylo v následných studiích řešeno. Neovaskulární a uveitický glaukom byly v této studii vyloučeny, takže přímé srovnání s těmito výsledky není možné. Autoři také zjistili, progrese glaukomu, makulární onemocnění a šedého zákalu být nejčastější příčiny ztráty zraku po Baerveldt umístění, s nevysvětlitelná ztráta zraku vyskytující se u 15% pacientů z celkové populace ve studii. Na rozdíl od zjištění Gedde et al., pooperační komplikace nebyly statisticky spojeny se ztrátou zraku.

zatímco tyto předchozí studie zkoumaly důvody ztráty zraku, tento článek se snažil identifikovat a předvídat nevysvětlitelnou ztrátu zraku. I když to nebylo charakterizováno s ohledem na operaci vodného zkratu, několik publikovaných studií zkoumalo riziko šňupání po trabekulektomii . Francis et al. Publikováno nejnovější studie zkoumající ztrátu zraku a šňupací-out po trabekulektomii . Mezi 301 očima u 262 pacientů autoři hlásili 2,0% míru šňupání po trabekulektomii. I když se to zaměřuje na jiný typ operace glaukomu, je zajímavé, že jsme v této studii zjistili podobnou míru šňupání 2,4%. Na jednorozměrné analýze, Francis et al. zjistili, že rizikové faktory pro dlouhodobé ztráty zraku byla přítomnost split fixace na předoperační ti jld, počet kardinál kvadranty, s dělenou fixace, a pooperační choroidální výpotek s konečným řešením. Omezením předchozí studie byl nedostatek vícerozměrné analýzy. Naše současná vícerozměrná analýza to odhalila, proměnných, které Francis et al. studováno, pouze přítomnost rozdělené fixace v inferonazálním kvadrantu byla statisticky významná pro šňupání po implantaci Baerveldt.

Jedna spekulace, proč rozdělit fixace může být rizikovým faktorem pro snuff-out, je skutečnost, že fixace je dodáván v makulopapulární svazek vláken, který je často pozdě část nervových vláken vrstva být ohrožena v glaukomové poškození optického nervu. Proto, přítomnost split fixace může naznačovat, že základní glaukom je často tak pokročilá, že ztráta jakékoliv zbývající fixace body, může dojít snadněji, zvláště po traumatické události, jako je glaukom chirurgie, a tím vést k snuff-out po operaci.

Omezení této studie patří nedostatky tkvící v retrospektivní studii, včetně nonrandomization pacientů a nedostatek pravidelného ti jld vyšetření. Rozhodnutí provést umístění zkratu zkumavky bylo provedeno ošetřujícím lékařem na základě celkového stavu pacienta, ale nebylo striktně standardizováno. Z 247 očí zahrnutých do této studie podstoupilo předoperační testování HVF pouze 186 očí. Zraková pole nebyla provedena u zbývajících 61 pacientů z důvodu špatné předoperační zrakové ostrosti (≤20/200) a/nebo příliš vysokého IOP vyžadujícího urgentní umístění zkumavky. Navíc, protože šňupací tabák je neobvyklý jev, bylo nutné Zahrnout obě oči od některých pacientů, aby získali správnou statistickou sílu pro tento retrospektivní přehled. Žádné z 18 očí s nevysvětlitelnou dlouhodobou ztrátou zraku však nebylo od stejného pacienta. Navíc nebyl statisticky významný rozdíl ve výsledcích, když bylo pro analýzu náhodně vybráno pouze jedno oko těchto pacientů. Konečně, tam může být zkreslení směrem k podcenění výskytu snuff-out, pokud chirurgů podezření na tuto možnost u pacientů s pokročilou ztrátou zraku, a proto nebude pracovat se stejnou frekvencí na těchto pacientů.

závěrem naše zjištění naznačují, že přechodná ztráta zraku je běžná a trvá v průměru 2,5 měsíce, než se zotaví po umístění Baerveldt. Dlouhodobá ztráta zraku se vyskytuje méně často, ale stále tvoří významnou část pacientů, a proto by měly být zahrnuty ve vzdělávání pacientů o rizicích a výhodách operace. Snuff-out nebo závažná nevysvětlitelná dlouhodobá ztráta zraku byla méně častým jevem, který se vyskytl ve 2, 4% případů po implantaci Baerveldt. Chudší POD1 VA může znamenat horší prognózu v dlouhodobém horizontu, a úroveň ztráty vizuálního pole, zejména přítomnost inferonasal rozdělit fixace na předoperační ti jld, může pomoci při identifikaci pacientů v nejvyšší rizikové pro snuff-out. Výsledky této studie mají za cíl objasnit průběh ztráty zraku a zotavení po umístění Baerveldt a lépe identifikovat rizikové faktory pro nevysvětlitelnou dlouhodobou ztrátu zraku a šňupání.

5. Závěry

Toto je první studie, která se snaží prozkoumat fenomén šňupání nebo nevysvětlitelné těžké dlouhodobé ztráty zraku po umístění zkratu ve vodné trubici. Prediktivními rizikovými faktory pro šňupání jsou stupeň ztráty zraku na POD1 a přítomnost rozdělené fixace zahrnující inferonazální kvadrant při předoperačním testování zorného pole. Dlouhodobá ztráta zraku není po implantaci baerveldtovy trubice neobvyklá, přičemž v této studii se v 2, 4% případů vyskytl šňupací tabák.

zveřejnění

výsledky této studie byly částečně prezentovány na zasedání Americké akademie oftalmologie 15. Listopadu 2015 v Las Vegas, NV. Dva autoři, Dr. Esther Lee Kim a Dr. Brian Francis, měli plný přístup ke všem údajům ve studii a převzali plnou odpovědnost za integritu dat a přesnost analýzy dat.

Konkurenční Zájmy

autoři nemají žádné finanční zájmy v tématu tohoto rukopisu.

poděkování

autoři jsou podpořeni neomezeným grantem z výzkumu na prevenci slepoty a Grantem nei Core EY03040.