synstab og bedring efter Baerveldt-Shuntimplantation af vandrør

abstrakt

denne undersøgelse sigter mod at bestemme forløbet af synstab efter placering af vandrørshuntplacering af Baerveldt og identificere risikofaktorer forbundet med uforklarligt alvorligt langvarigt synstab eller snus-out. Vi gennemgik retrospektivt 247 øjne på 222 patienter, der gennemgik Baerveldt-implantationer på en af to akademiske institutioner. Postoperativt synstab 6 måneder efter operationen blev kategoriseret som mild til moderat versus svær og langvarig versus forbigående. Langsigtet synstab, defineret som 3 eller flere linjer af Snellen synsskarphed (VA) tab sammenlignet med præoperativ VA, forekom i 63 af 247 øjne (25,5%), og 39 havde mild til moderat og 24 havde alvorligt tab. Af disse 63 øjne havde 18 ingen identificerbar årsag til synstab. Ved multivariat analyse blev dårligere Snellen VA på postoperativ dag 1 (POD1) fundet at være en signifikant risikofaktor for langvarigt synstab (). Derudover var den negative ændring i præoperativ versus POD1 Snellen VA () og tilstedeværelsen af splitfiksering, der involverede den inferonasale kvadrant på præoperativt Humphrey synsfelt () signifikante risikofaktorer for snus-out. Forbigående synstab forekom hos 76 ud af 242 øjne (30,8%). Afslutningsvis er synstab ikke ualmindeligt efter Baerveldt-operation, hvor snusudgang forekommer i 2,4% af tilfældene i denne undersøgelse.

1. Introduktion

Glaukomdræningsimplantater er blevet en stadig mere populær kirurgisk mulighed i tilfælde af ildfast glaukom eller mislykkede tidligere trabekulektomier . Deres anvendelse kan udvides til primær kirurgisk behandling hos patienter med kompleks eller medfødt glaukom og endda i mere traditionelle tilfælde med en høj risiko for trabekulektomisvigt. Glaukomdrænningsanordninger har vist sig effektivt at sænke det intraokulære tryk (IOP) til niveauer svarende til det efter trabekulektomi og kan således reducere progression af glaukomatøst synsfelttab. Imidlertid er dræningsanordninger ikke uden kendte komplikationer, herunder accelereret hornhindeendotelskade, hypotoni, erosion af rør eller plader, strabismus og infektion.

Graefe var den første til at rapportere, at det centrale syn kan blive kompromitteret kort efter operationen i kronisk glaucomatøse øjne med reducerede synsfelter . Vi udforskede dette fænomen med” snus-out ” eller langvarigt alvorligt uforklarligt synstab efter trabekulektomi og fandt en prævalens på 2% i undersøgelsespopulationen . Desuden var snus-out signifikant forbundet med præoperativ splitfiksering af synsfelter, præoperativt antal kvadranter med splitfiksering og forekomsten af postoperative choroidale effusioner, selv efter opløsning.

imidlertid har ingen tidligere undersøgelser undersøgt fænomenet snus-out efter vandig rør shunt placering. I denne undersøgelse forsøgte vi at bestemme forekomsten af og risikofaktorer forbundet med kort – og langtids synstab og bedring med særlig opmærksomhed på uforklarligt langtids synstab efter vandig rør shunt kirurgi. Vores undersøgelse kiggede specifikt på Baerveldt implantat (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), som er en af de to mest almindeligt anvendte typer af glaukomafvandingsanordninger. Baerveldt implantater er silikone, ikke-ventilerede shunts, som kræver placering af en opløselig eller aftagelig sutur omkring røret eller placering af pladen og røret separat i en to-trins procedure.

selvom det har været meget debatteret i litteraturen, om snus-out virkelig eksisterer efter trabekulektomi, så vidt vi ved, har ingen tidligere undersøgelser undersøgt dette fænomen efter vandig shuntkirurgi. Dette er den første undersøgelse, der bemærker forekomsten af nedsat syn efter placering af rør, med sondringen mellem forbigående synstab og bedring versus langvarigt synstab, såvel som mild-moderat versus alvorligt synstab, og at identificere risikofaktorer forbundet med langvarigt, uforklarligt synstab.

2. Materialer og metoder

vi gennemgik retrospektivt alle 350 mm2 baerveldt-implantationer udført på University of Southern California (USC) Eye Institute, Keck School of Medicine, Los Angeles, mellem januar 1998 og maj 2011, samt Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, mellem November 2005 og januar 2012. De institutionelle Gennemgangsudvalg ved USC og Harvard University godkendte undersøgelsesprotokollen, og alle undersøgelsesprocedurer var i overensstemmelse med Health Insurance Portability and Accountability Act og Helsinki-erklæringen til forskning, der involverede menneskelige deltagere.

inklusionskriterier var mindst 6 måneders opfølgningsperiode, baseline synsstyrke (va) for at tælle fingre eller bedre og en af følgende glaukomdiagnoser: primær eller sekundær åben vinkel, kronisk vinkellukning, pseudoeksfoliering, pigmentær, traumatisk, lavspænding, juvenil eller iridocorneal endotelsyndrom. Eksklusionskriterier var aphakia, andre samtidige kirurgiske procedurer eller en diagnose af neovaskulær, medfødt eller uveitisk glaukom. Følgende præoperative egenskaber blev noteret: alder, køn, race, linsestatus, diagnose, historie med tidligere vandig shuntkirurgi, IOP, Snellen VA, cup-to-disc-forhold, Humphrey synsfelt (HVF) gennemsnitlig afvigelse, tilstedeværelse af delt fiksering baseret på HVF-test og antal kvadranter med delt fiksering.

vi definerede splitfiksering på samme måde som vores tidligere undersøgelse af synstab efter trabekulektomi: en følsomhed på mindre end 10 dB, der involverer paracentrale punkter i de fire kardinalkvadranter (superotemporal, inferotemporal, superonasal og inferonasal) ved 24-2 HVF-undersøgelse . Opfølgningsdata blev opnået med postoperative intervaller på 1 dag, 1 uge, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder, derefter årligt derefter, idet man noterede sig VA, IOP, postoperative procedurer og komplikationer, herunder choroidal effusioner, fladt eller lavt forkammer og hypotoni (IOP LR 5). Opfølgningsvarighed blev bestemt som længden af tiden fra operation til det sidste dokumenterede opfølgningsbesøg. Til to-trins Baerveldt-implantationer, præoperative data blev opnået i henhold til fase i-dato og postoperative data i henhold til Fase II-dato.

Data blev evalueret for dokumentation af postoperativt synstab, som blev kategoriseret som mild til moderat versus svær. Let til moderat synstab blev defineret som et fald på 3 til 5 linjer i Snellen VA sammenlignet med præoperativ, baseline VA. Alvorligt synstab blev defineret som et fald på mere end 5 linjer i Snellen VA eller semikvantitative kategorier af lavt syn (f. eks. tæller fingre i en given afstand med 7-10 fod, 4-6 fod og 1-3 fod hver tilnærmelsesvis en linje af Snellen VA; håndbevægelse; lysopfattelse og ingen lysopfattelse) sammenlignet med baseline VA. Bestemmelsen af let til moderat versus alvorligt synstab var baseret på den lavest observerede VA inden for den 6-måneders postoperative periode.

synstab blev derefter kategoriseret som langsigtet versus forbigående. Postoperativt synstab blev betragtet som langvarigt, hvis Snellen VA ikke kom sig inden for 3 linjer i den præoperative VA inden for 6-måneders opfølgningsperioden. Omvendt blev postoperativt synstab betragtet som forbigående, hvis der var en tilbagevenden i synet inden for 3 linjer af den præoperative VA ved 6-måneders opfølgningsintervallet med notat om antallet af dage til visuel bedring. Det postoperative forløb blev gennemgået i alle tilfælde af langvarigt synstab for at identificere eventuelle kliniske fund eller forekomster, der tegnede sig for synstabet. Tilfælde af alvorligt, langsigtet synstab uden nogen identificerbar forklaring blev yderligere karakteriseret som “snus-out.”

statistisk analyse blev udført med STATA 13.1 til vinduer(StataCorp, College Station, t). Alle beskrivende statistikker blev rapporteret som gennemsnitlig standardafvigelse. Statistisk signifikans blev defineret som, medmindre der blev foretaget flere sammenligninger, i hvilket tilfælde Bonferroni-korrektionen blev anvendt.

præoperative og postoperative variabler blev sammenlignet mellem patienter med langvarigt, uforklarligt synstab og alle andre ved hjælp af logistisk regressionsanalyse. Indtræden i den oprindelige model blev bestemt via univariat regression baseret på . Eliminering fortsatte en variabel ad gangen, hvor hver iteration af modellen blev testet for korrekt specifikation ved hjælp af boksen-Tidevandstest. Indlejrede model iterationer blev sammenlignet ved hjælp af Bayesian Information Criterion (BIC) og sandsynlighedsforholdstest, og eliminering fortsatte, indtil BIC ikke angav yderligere forbedringer. Hver model blev derefter evalueret for indflydelsesrige observationer og dataindtastningsfejl gennem inspektion af Pearson-rester, afvigelsesrester og pregibon-gearinger. Robustheden af modelpasning blev evalueret gennem forskel på chi-firkanter og afvigelser.

3. Resultater

i alt 247 øjne på 222 patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Alle øjne gennemgik placering af baerveldt tube shunt uden rapporterede intraoperative komplikationer eller samtidig kirurgiske procedurer. Tabel 1 opsummerer patientdemografiske og præoperative data. Den gennemsnitlige patientalder var år. Kvinder udgjorde 49,4% af patienterne. De mest udbredte glaukomdiagnoser var primær åben vinkel (60%) efterfulgt af kronisk vinkellukning (16%). Syvoghalvfjerds procent af patienterne var pseudofakiske. Enogtredive patienter (13%) havde tidligere vandig shuntplacering i det ipsilaterale øje.

et flertal af patienterne viste tegn på Avanceret glaukomatøs sygdom. Over 73% havde et præoperativt cup-to-disc-forhold på 0,9, og den gennemsnitlige gennemsnitlige afvigelse på HVF 24-2 var dB. Enoghalvtreds procent af alle præoperative synsfelter (95 af 186 HVF ‘ er) havde delt fiksering i mindst 1 kardinalkvadrant.

Figur 1 viser de kategoriske forekomster af synstab. 108 af 247 øjne (43,7%) opretholdt syn inden for to Snellen-linjer i løbet af den 6-måneders postoperative periode. 76 af 247 øjne (30,8%) havde forbigående synstab, hvoraf 41 øjne (53,9%) havde let til moderat synstab (3-5 linjer Snellen va-tab fra baseline) og 35 øjne (46,1%) havde alvorligt tab (>5 linjer Snellen VA). Den gennemsnitlige tid til bedring for øjne med forbigående synstab var dage (interval 23,5 til 176).

Figur 1

forekomst af synstab blandt 247 øjne hos 222 patienter seks måneder efter baerveldt glaucoma tube shunt implantation.

Langtids synstab blev observeret hos 63 ud af 247 øjne (25,5%). Niogtredive af disse tilfælde (61,9%) var milde til moderate, og 24 (38,1%) var svære. Langsigtet synstab kunne forklares i 45 tilfælde (71, 4%). De mest almindelige årsager var progression af glaukom, grå stær og hornhindeødem, der tegner sig for henholdsvis 9, 8 og 8 tilfælde. Alle andre årsager til langsigtet synstab er anført i Figur 1. Atten tilfælde af langvarigt synstab (7,3% af tilfældene generelt) havde ingen identificerbar forklaring. Specifikt havde 6 tilfælde, eller 2,4% af alle studieøjne, alvorligt, langvarigt, uforklarligt synstab og blev derfor betragtet som tilfælde af snus-out. Bemærk, at ingen af de 18 øjne med uforklarligt langvarigt synstab var fra den samme patient.

præoperative og postoperative karakteristika blev sammenlignet mellem tilfælde af uforklarligt langvarigt synstab og alle andre tilfælde (tabel 2). Logistisk regressionsanalyse afslørede, at den eneste faktor, der var signifikant forbundet med uforklarligt langvarigt synstab generelt, var postoperativ dag 1 (POD1) Snellen VA (OR = 1,29, 95% CI 1,08-1,55 og ) (tabel 3). Tilstedeværelsen af splitfiksering i den inferonasale kvadrant på præoperativ HVF var næsten signifikant (OR = 3,28, 95% CI 0,90–11,93 og ). Faktorer signifikant forbundet med snus-out var ændringen i præoperativ versus POD1 Snellen VA (OR = 1,51, 95% CI 1,06–2,13, and ) og tilstedeværelsen af splitfiksering i inferonasal kvadrant på præoperativ HVF (OR = 13,70, 95% CI 1,08–17,07, and ). Ingen andre undersøgte variabler nåede statistisk signifikans i den endelige multivariate regressionsanalyse.

4. Diskussion

vores fund antyder, at synsnedsættelse er en almindelig forekomst postoperativt, og at snus-out, selvom det er usædvanligt, forekommer efter implantation af vandig rørshunt. Så vidt vi ved, ingen tidligere rapporter specifikt undersøgt forløbet af og risikofaktorer forbundet med snus-out efter vandig rør shunt kirurgi. Imidlertid, flere undersøgelser har beskrevet synsskarphedsresultater generelt efter baerveldt-implantation, som opsummeret i tabel 4 .

disse tidligere undersøgelser forsøgte ofte at sammenligne effekten af Baerveldt-shunts med trabekulektomi eller alternative shunttyper. De sammenlignede kun VA ved baseline med et enkelt tidspunkt efter vandig shuntkirurgi uden kommentarer vedrørende forløbet af synstab og bedring. Desuden havde disse undersøgelser varierende opfølgningsperioder med bemærkelsesværdige forskelle i inklusions-og eksklusionskriterier, således at en direkte sammenligning af resultaterne mellem disse undersøgelser og den nuværende ikke er mulig. Ikke desto mindre rapporterede disse tidligere undersøgelser en samlet gennemsnitlig reduktion i logMAR Snellen VA i området fra 0,16 enheder til 1,6 enheder (gennemsnit på 0.53) med en opfølgningsperiode fra et til fem år efter baerveldt-implantation. Når visuelle akuiteter i denne undersøgelse blev konverteret til deres logmarækvivalenter, var den samlede gennemsnitlige reduktion i VA 0,16 enheder 0,49, hvilket er sammenligneligt med de førnævnte undersøgelser.

et par undersøgelser specificerede graden af synstab eller gevinst baseret på ændringen i Snellen VA fra baseline til postoperativ periode. Christakis et al. kiggede på 114 øjne hos 114 patienter, der tilfældigt blev tildelt Baerveldt shunt-placering, og efter tre års opfølgning fandt de, at cirka 18% af patienterne mistede 3-4 linjer Snellen VA og cirka 23% mistede kr .5 linjer Snellen VA. Denne underafdeling kan sammenlignes med vores definition af mild til moderat og svær synstab, som vi definerede som henholdsvis 3-5 linjer Snellen VA og >5 linjer Snellen VA fra baseline. Ved 15,8% var vores hyppighed af langvarigt mildt til moderat synstab svarende til de 18%, Der blev rapporteret af Christakis et al. Imidlertid var vores sats for alvorligt langtids synstab på 9,7% signifikant mindre end de 23%, som Christakis et al. rapportere. I betragtning af at vores minimum opfølgningsperiode var seks måneder sammenlignet med tre år i den foregående undersøgelse, kan denne uoverensstemmelse i alvorligt synstab skyldes, at patienter mister syn over tid fra progression af deres underliggende glaukom. Christakis et al. behandlede ikke årsagerne til synstab i deres undersøgelse.

to andre studieserier skelnede et tab på 2 eller flere Snellen-linjer efter Baerveldt-placering med satser fra 30% Til 46% over en opfølgningsperiode på et til fem år . Denne grad af synstab (Kurt 2 linjer Snellen VA) svarer næsten til summen af vores milde til moderate og alvorlige tilfælde af synstab eller 25,5% af alle tilfælde i den aktuelle undersøgelse. Vores hyppighed af langtids synstab kan være lavere end dem, der tidligere er rapporteret, da disse undersøgelser omfattede patienter med en 2-linjers reduktion i Snellen VA, mens vores definition af synstab startede med 3 eller flere Snellen-linjer tabt. Derudover omfattede mange tidligere undersøgelser øjne med neovaskulær og uveitisk glaukom, som blev udelukket fra denne undersøgelse i betragtning af de høje svigtfrekvenser og generelt dårlige visuelle resultater. Desuden var slutpunkterne for disse undersøgelser senere end vores seks måneders opfølgning, hvorefter patienter kan lide synstab på grund af glaukomatøs progression.

Tube Versus Trabeculectomy (TVT) og Ahmed Baerveldt Comparison (ABC) undersøgelser forsøgte at identificere årsager til synstab . I TVT-studierne, Gedde et al. identificerede postoperative komplikationer, specifikt vedvarende hornhindeødem og choroidal effusioner, som uafhængige risikofaktorer for synstab 1 år efter placering af Baerveldt. Dette blev ikke undersøgt i efterfølgende undersøgelser. Forfatterne citerede progression af glaukom, makulær sygdom, og grå stær som de mest almindelige årsager til synstab, med 7.2% af Baerveldt-kohorten lider af synstab af ukendte årsager ved fem års opfølgning. Dette svarede til den 7,3% forekomst af uforklarligt langvarigt synstab i vores undersøgelse med progression af glaukom, hornhindeødem, grå stær og hypotoni-makulopati, der tegner sig for de fire mest almindelige forklaringer på langvarigt synstab.

i ABC-studierne, Barton et al. adskilte patienter i 4 lag: Stratum 1: primær glaukom med tidligere operation, Stratum 2: sekundær glaukom (undtagen neovaskulær og uveitisk glaukom), Stratum 3: neovaskulær glaukom og Stratum 4: uveitisk glaukom . Ved et års opfølgning fandt forfatterne visse diagnostiske lag (nemlig neovaskulær glaukom og “højrisikolag”) og bedre præoperativ va at være meget forudsigelig for VA-tab af 2 eller flere Snellen-linjer. Dette blev ikke behandlet i efterfølgende undersøgelser. Neovaskulær og uveitisk glaukom blev udelukket i denne undersøgelse, så en direkte sammenligning med disse resultater er ikke mulig. Forfatterne fandt også, at progression af glaukom, makulær sygdom og grå stær var de hyppigste årsager til synstab efter placering af Baerveldt, hvor uforklarligt synstab forekom hos 15% af patienterne i den samlede undersøgelsespopulation. I modsætning til resultaterne fra Gedde et al., postoperative komplikationer var ikke statistisk forbundet med synstab.

mens disse tidligere undersøgelser undersøgte årsager til synstab, søgte dette papir at identificere og forudsige uforklarligt synstab. Selvom dette ikke er blevet karakteriseret med hensyn til vandig shuntkirurgi, har flere offentliggjorte undersøgelser undersøgt risikoen for snus-out efter trabekulektomi . Francis et al. offentliggjort den seneste undersøgelse, der undersøgte synstab og snus-out efter trabekulektomi . Blandt 301 øjne hos 262 patienter rapporterede forfatterne en 2,0% snus-out efter trabekulektomi. Mens dette fokuserer på en anden type glaukom kirurgi, interessant, fandt vi en lignende snus-out i den nuværende undersøgelse af 2.4%. På univariate analyse, Francis et al. fandt, at risikofaktorer for langvarigt synstab var tilstedeværelsen af splitfiksering på præoperativ HVF, antallet af kardinalkvadranter med splitfiksering og postoperative choroidale effusioner med eventuel opløsning. En begrænsning af den tidligere undersøgelse var manglen på multivariat analyse. Vores nuværende multivariate analyse afslørede det, af de variabler, som Francis et al. undersøgt var kun tilstedeværelsen af splitfiksering i den inferonasale kvadrant statistisk signifikant for snus-out efter baerveldt-implantation.

en spekulation om, hvorfor splitfiksering kan være en risikofaktor for snus-out, er det faktum, at fiksering leveres af det makulopapulære fiberbundt, som ofte er en sen del af nethindefiberlaget, der skal kompromitteres i glaukomatøs optisk nerveskade. Derfor kan tilstedeværelsen af splitfiksering antyde, at den underliggende glaukom ofte er så avanceret, at tab af resterende fikseringspunkter lettere kan forekomme, især efter en traumatisk begivenhed, såsom glaukomkirurgi, og derved føre til snus-out postoperativt.

begrænsninger af denne undersøgelse inkluderer de mangler, der er forbundet med en retrospektiv undersøgelse, herunder nonrandomisering af patienter og manglen på regelmæssige HVF-undersøgelser. Beslutningen om at udføre placering af rørshunt blev taget af den behandlende læge på baggrund af den samlede patientstatus, men var ikke strengt standardiseret. Af de 247 øjne, der var inkluderet i denne undersøgelse, havde kun 186 øjne gennemgået præoperativ HVF-test. Visuelle felter blev ikke udført hos de resterende 61 patienter på grund af dårlig præoperativ synsskarphed (larg 20/200) og/eller for høj IOP, der nødvendiggjorde akut rørplacering. Ud over, fordi snus-out er et usædvanligt fænomen, det var nødvendigt at inkludere begge øjne fra nogle patienter for at få ordentlig statistisk styrke til denne retrospektive gennemgang. Imidlertid var ingen af de 18 øjne med uforklarligt langvarigt synstab fra den samme patient. Desuden var der ingen statistisk signifikant forskel i resultaterne, da kun et øje af disse patienter blev tilfældigt udvalgt til analysen. Endelig kan der have været en bias mod at undervurdere forekomsten af snus-out, hvis kirurger mistænkte denne mulighed hos patienter med avanceret synstab og derfor ikke opererede med samme frekvens på disse patienter.

afslutningsvis antyder vores fund, at forbigående synstab er almindeligt og tager i gennemsnit 2,5 måneder at komme sig efter Baerveldt-placering. Langsigtet synstab forekommer mindre almindeligt, men omfatter stadig en betydelig andel af patienterne og bør derfor indgå i patientuddannelse om risici og fordele ved kirurgi. Snus-out eller alvorligt uforklarligt langvarigt synstab var et usædvanligt fænomen, der forekom i 2,4% af tilfældene efter baerveldt-implantation. Dårligere POD1 VA kan indvarsle en dårligere prognose på lang sigt, og niveauet af synsfelttab, især tilstedeværelsen af inferonasal splitfiksering på præoperativ HVF, kan hjælpe med at identificere patienter med den højeste risiko for snus-out. Resultaterne af denne undersøgelse sigter mod at belyse forløbet af synstab og bedring efter placering af Baerveldt og bedre identificere risikofaktorer for uforklarligt langvarigt synstab og snus-out.

5. Konklusioner

dette er den første undersøgelse, der søger at undersøge fænomenet snus-out eller uforklarligt alvorligt langtids synstab efter placering af vandig rørshunt. Forudsigelige risikofaktorer for snus-out er graden af synstab på POD1 og tilstedeværelsen af splitfiksering, der involverer inferonasal kvadrant ved præoperativ synsfelttest. Langsigtet synstab er ikke ualmindeligt efter baerveldt tube shunt implantation, med snus-out forekommer i 2,4% af tilfældene i denne undersøgelse.

Disclosure

resultaterne af denne undersøgelse blev delvist præsenteret på American Academy of Ophthalmology-mødet den 15.November 2015 i Las Vegas, NV. To forfattere, Dr .. Esther Lee Kim og Dr .. Brian Francis, havde fuld adgang til alle dataene i undersøgelsen og tager det fulde ansvar for integriteten af dataene og nøjagtigheden af dataanalysen.

konkurrerende interesser

forfatterne har ingen økonomiske interesser i emnet for dette manuskript.

anerkendelser

forfatterne understøttes af et ubegrænset tilskud fra forskning for at forhindre blindhed såvel som NEI Core Grant EY03040.