Technik zur Messung der TT-TG-Entfernung. Axiale Computertomographie (A,… / Download Wissenschaftliches Diagramm

… A.J.K., B.A.L. oder D.L.D.) an unserer Institution von 2003 bis 2011 überprüft wurden. Nur Patienten, die sich sowohl einer CT als auch einer MRT des betroffenen Knies unterzogen hatten, wurden zunächst in die Studie aufgenommen. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie zwischen CT- und MRT-Untersuchungen physeales Wachstum oder Klo- sicher zeigten. Wir konnten insgesamt 62 Patienten mit der Diagnose einer Patellainstabilität lokalisieren, wobei sowohl CT- als auch MRT-Ergebnisse zur Überprüfung zur Verfügung standen. Drei davon wurden ausgeschlossen, da 1 zwischen den 2 Testmodalitäten einer Knieoperation unterzogen wurde und 2 zwischen den Tests einen Physealwechsel zeigten. Dies führte dazu, dass insgesamt 59 Patienten (95%) in die Studie einbezogen wurden. Die mediane Zeit zwischen MRT- und CT-Untersuchungen des Knies betrug 21 Tage. Bei beiden Untersuchungstypen wurde versucht, das Knie in voller Streckung mit nach vorne gerichteter Patella zu positionieren. Somit wurden CT- und MRT-Scans durch die folgenden Protokolle erhalten. Der Patient wurde in Rückenlage mit einer definierten Sende-Empfangsspule gescannt, wobei das Knie ausgestreckt und durch Polsterung innerhalb der zylindrischen Spule gestützt wurde, um den Patientenkomfort zu gewährleisten und Bewegungen zu vermeiden. Das Scanprotokoll umfasste sagittale und koronale Bildgebung, aber nur axiale Bildgebung wurde für den Zweck dieser Studie in Betracht gezogen. Während des Zeitraums der Studienfälle wurden die Patienten mit 1,5-T- oder 3,0-T-GE-MRT-Scannern (n = 34 bzw. 25 Knie) gescannt (GE Healthcare, Waukesha, Wis- consin) mit axialer T2-fettgesättigter Bildgebung in allen Fällen. Bei 1.5 T wurden Bilder mit folgenden technischen Parametern erhalten: schnelles Spinecho, Repetitionszeit (TR) von 3000 bis 5000 Millisekunden, Echozeit (TE) von 50 Millisekunden, Fettsättigung, 3 bis 4 mm Dicke, ca. 4 Minuten Scanzeit, 0,5 mm Sprung zwischen den Scheiben, Sichtfeld (FOV) von 16, 384 3 256 Matrix, Anzahl der Anregungen (NEX) von 2 und Echozuglänge (ETL) von 8 bis 10. Bei 3,0 T wurden Bilder mit folgenden technischen Parametern erhalten: schnelle spin echo, TR von 4000 zu 6000 millisekunden, TE von 45 millisekunden, fett sättigung, 3-mm dicke, etwa 4-minute 30-zweite scan zeit, 0-mm überspringen zwischen scheiben, FOV von 16, 384 3 256 matrix, NEX von 2, und ETL von 10 zu 12. Der Patient wurde in Rückenlage mit vollständig ausgestrecktem Knie gescannt. Das Knie wurde mit der Patella nach vorne oder in leichter Außenrotation positioniert, je nach Bedarf für Komfort. Riemen wurden über den Oberschenkel und Unterschenkel gelegt, um die Bewegung zu minimieren. Das Scannen wurde im helikalen Modus durchgeführt. Alle Patienten wurden mit einem 64–Detektor-Reihen-Siemens-CT-Scanner (Siemens Medical Systems, Forchheim, Deutschland) unter Verwendung der folgenden Parameter untersucht: 512 3 512 Matrix, 3 bis 5 mm Dicke, ungefähr 5 bis 10 Sekunden Scanzeit, 0 mm Überspringen zwischen den Scheiben, FOV von 15 und Knochenkern. Der TT-TG-Abstand wurde dann von CT und MRT bei jedem dieser 59 Patienten von 2 ausgebildeten Radiologen des Bewegungsapparates mit 25 und 14 Jahren Erfahrung (J.R.B. bzw. Alle Messungen wurden verblindet durchgeführt, so dass den Radiologen die Patientenidentität, die Details der Präsentation, der chirurgische Eingriff oder die Messungen des anderen Radiologen nicht bekannt waren. Die Fälle wurden sowohl nach Patienten- als auch nach Untersuchungstyp (CT vs. MRT) randomisiert, um die Ermüdungsverzerrung und die Verzerrung der wiederholten Messung durch eine einzige Modalität zu minimieren. Bei insgesamt 59 Patienten, 2 Tests pro Patient und 2 Bewertern wurden insgesamt 236 TT-TG-Distanzen berechnet. Da ein TT-TG-Abstand von 20 mm im CT als allgemeine Richtlinie für die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs in Form einer tibialen Tuberkelosteotomie (TTO) verwendet wurde, wurden diese Werte auch mit denen verglichen, die durch MRT bei Patienten mit TTO erhalten wurden. Die TT-TG-Entfernung wurde mit einer Technik gemessen, die der von Schoettle et al. Für die Berechnungen wurden 16 knöcherne Landmarken verwendet. Knorpelige Landmarken wurden nicht berücksichtigt; Die Patellasehne wurde jedoch verwendet, um das Zentrum des Tibiatuberkels zu bestimmen. Die Position der Trochlearrille wurde als tiefster Punkt der Trochlearrille auf der Ebene angegeben, auf der die hinteren Kortizes der Femurkondylen gut definiert waren. Die hintere Kondylenlinie wurde tangential zu den hinteren Kondylenkortices festgelegt. Die Trochlea-Linie wurde senkrecht zur posterioren Kondylenlinie festgelegt und verlief durch den tiefsten Punkt der Trochlear-Rille. Die Position des Tibiatuberkels wurde auf der Ebene des cephaladen Bildes angegeben, auf dem die Patellasehne vollständig mit dem Tibiatuberkel in Kontakt stand. Der Tuberculum tibialis wurde speziell in der Mitte der Sehne auf diesem Bild markiert. Die Trochlea-Linie wurde mit einer GE Advantage Windows Workstation (GE Healthcare) auf das Bild übertragen, das die Position des Tibiatuberkels zeigt. Der TT-TG-Abstand wurde durch die Länge einer Linie bestimmt, die senkrecht zur Trochlea-Linie gezogen wurde und die Tibiatuberkelposition und die Trochlea-Linie verbindet (Abbildung 1). Interrater Zuverlässigkeit jeder bildgebenden Methode (CT und MRT) und Übereinstimmung zwischen den 2 Methoden wurden bewertet. Dies wurde durch Berechnung erreicht 2 separate Maßnahmen der Vereinbarung: der Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) 18 und die Bland-Altman 95% Limits of Agreement (LOA). 3 Beide Messgrößen wurden mit den entsprechenden 95%-Konfidenzintervallen (CIs) angegeben. Ein ICC von . 0,75 wurde als ausgezeichnet, 0,75 bis 0,40 als fair und \ 0,40 als schlecht angesehen. 11 Beim Vergleich von TT-TG-Entfernungen auf CT und MRT in der Subgruppenanalyse von 11 Patienten mit einem TT-TG-Abstand von . 20 mm auf CT, die ein TTO erhielten, wurde ein gepaarter Student-t-Test verwendet, und ein P-Wert \ .05 wurde als signifikant angesehen. Das Durchschnittsalter der an der Studie teilnehmenden Patienten betrug 24 Jahre (Spanne 13-59 Jahre). Es gab insgesamt 24 männliche und 30 weibliche Patienten, und 5 dieser Patienten zeigten eine Patellainstabilität beider Knie (4 männliche und 1 weibliche). Die betroffenen instabilen Knie waren bei 28 Patienten rechtsseitig und bei 31 Patienten linksseitig. Bei den operativen Eingriffen wurden insgesamt 41 Knie (69,4%) wegen ihrer Instabilität operativ korrigiert. Insgesamt wurden 83 Eingriffe durchgeführt, wobei 28 (68%) Knie zum Zeitpunkt ihrer Indexoperation mehreren Eingriffen unterzogen wurden. Nur 13 (32%) Patienten wurden zum Zeitpunkt ihrer ersten Operation einem einzigen Eingriff unterzogen (Tabelle 1). Von den 59 untersuchten Knien betrug der mittlere TT-TG-Abstand 16,9 mm (Bereich 8,3-25,8 mm) durch CT und 14,7 mm (Bereich 1,5-25,1 mm) durch MRT, wenn die Messung von Rater 1 mit der von Rater 2 für jeden Patienten für jede Modalität gemittelt wurde. Der mittlere TT-TG-Abstand für Rater 1 auf CT betrug 17,5 mm (Bereich 9,0-26,5 mm) und der von Rater 2 betrug 16,3 mm (Bereich 6,6-25 mm). Die mittleren TT-TG-Abstände im MRT für die Rater 1 und 2 betrugen 14,7 mm (Bereich 0-24,9 mm) bzw. 14,7 mm (Bereich 3-25,2 mm). Beim Vergleich der 2 Rater untereinander (interobserver reliability) war der ICC sowohl für CT (0,777; 95% CI, 0,611-0,872) als auch für MRT (0,843; 95% CI, 0,743-0,906) ausgezeichnet. Bemerkenswert ist, dass der ICC zwischen den Ratern für die MRT etwas höher war, was auf eine leicht verbesserte Übereinstimmung mit dieser Bildgebungsmodalität hinweist (Tabelle 2). Bland-Altman-Analyse zwischen Rater zeigte eine mittlere Differenz von 1,14 mm zwischen Rater 1 und 2 für TT-TG Abstand, wenn durch CT gemessen, mit 95% LOA von 2 2,77 bis 5,05 mm. Bland-Altman-Analyse der TT-TG Abstand, wenn durch MRT gemessen zeigte eine mittlere Differenz von 0.05 mm zwischen den 2 Ratern, mit 95% LOA von 2 3,3 bis 3,4 mm (Abbildung 2 und Tabelle 3). Beim Vergleich der 2 Bildgebungsmodalitäten untereinander (CT vs. MRT) innerhalb der Rater war das ICC von CT vs. MRT nur für jeden der 2 Rater fair (Rater 1: 0,532; 95% CI, 0,187-0,735 vs. Rater 2: 0,539; 95% CI, 0,300- 0,710) (Tabelle 2). Die Bland-Altman-Analyse, die CT mit MRT für die Rater 1 und 2 verglich, zeigte einen mittleren Unterschied von 2,78 mm (95% LOA, -4,2 bis 10,3 mm) bzw. 1,68 mm (95% LOA, -6,0 bis 9,4 mm). Bei der Kombination der Messungen beider Rater zeigte die Bland-Altman-Analyse einen mittleren Unterschied im TT-TG-Abstand von 2,23 mm (95% LOA, -6,0 bis 10,5 mm) zwischen dem durch CT und MRT gemessenen (Abbildung 3). In allen obigen Bland-Altman-Analysen war der TT-TG-Abstand im CT größer als im MRT (Tabelle 3). Achtzehn Patienten (31%) hatten einen TT-TG-Abstand von 20 mm per CT und nur 8 (14%) hatten einen TT-TG-Abstand von 20 mm per MRT. Es gab insgesamt 11 Patienten (19%), die sich einer TTO unterzogen und einen TT-TG-Abstand von 20 mm (gerundet auf das nächste ganze mm) auf CT hatten. In dieser Subgruppe von Patienten betrug der mittlere TT-TG-Abstand 22,48 mm (Bereich 19,8-25,8 mm) im CT, im MRT jedoch nur 18,68 mm (Bereich 14,4-22,8 mm). Dies ergab eine mittlere Abweichung von 3,80 mm (P\.001; 95% KI, 2,05- 5,55) in dieser Subgruppe von chirurgischen Patienten. Wieder einmal war der TT-TG-Abstand im MRT durchweg geringer als der TT-TG-Abstand im CT. Die Beurteilung und Behandlung der patellofemoralen Instabilität bleibt ein herausforderndes Problem für Patienten sowie orthopädische Chirurgen. Die Notwendigkeit einer umfangreichen Aufarbeitung ergibt sich aus dem multifaktoriellen Ursprung und den zahlreichen Therapieoptionen, die zur Wiederherstellung der Stabilität in Betracht gezogen werden müssen. Fortschrittliche Bildgebung, einschließlich CT und MRT, hat sich als sehr wertvoller Bestandteil der diagnostischen Aufarbeitung erwiesen. Ein CT-Scan ist hilfreich, um die Neigung und Subluxation der Patella bei verschiedenen Kniebeugungswinkeln zu analysieren und den TT-TG-Abstand zu berechnen. Ein MRT-Scan ermöglicht die Beurteilung der Weichteile und des Gelenkknorpels. In jüngerer Zeit haben Chirurgen MRT verwendet, um den TT-TG-Abstand zu berechnen, der, wenn er genau ist, möglicherweise die Notwendigkeit einer CT überflüssig machen könnte. 1,4,16,19,20,23-25 Diese Praxisänderung wird die medizinischen Kosten senken, die Strahlenbelastung der Patienten verringern und Zeit sparen. Leider ist die MRT als zuverlässiges und genaues Mittel zur Berechnung der TT-TG-Entfernung noch nicht vollständig validiert, was zu Unsicherheiten führt, ob die MRT ein adäquates Substitut für die „Goldstandard“ -CT ist. 23 Andere Studien haben es versucht …