Häufige Ursachen für symptomatische Zervizitis und Vaginitis.
Eine Gewebebiopsie wird in dieser Umgebung selten durchgeführt, es kann jedoch eine zervikal-vaginale Zytologieprobe erhalten werden. Eine Reihe von Organismen werden routinemäßig in der Zervixzytologie als zufällige Befunde identifiziert. Im Gegensatz zur chirurgischen Pathologie werden bei zervikalen Zytologieproben normalerweise keine speziellen Flecken verwendet, um Mikroorganismen hervorzuheben. Molekulare Tests, entweder allein oder in Verbindung mit der zytologischen Analyse, werden jedoch häufig verwendet.
Die häufigsten Ursachen für mukopurulente Zervizitis sind C. trachomatis und N. gonorrhoeae. C. trachomatis ist ein kleines, obligates intrazelluläres, gramnegatives Bakterium, das durch sexuellen Kontakt übertragen wird. Der Lebenszyklus von C. trachomatis umfasst zwei Phasen. Die Infektion beginnt mit dem Eindringen der kleinen Elementarkörperform des Bakteriums in die Zelle, wo sich das Bakterium in die größere, metabolisch aktive, retikuläre Form umwandelt und intrazytoplasmatische Vakuolen erzeugt. Nach 48 bis 72 Stunden reißt die Zelle und setzt infektiöse Elementarkörper frei. Die Prävalenz von C. trachomatis ist 3% bis 5% bei asymptomatischen Frauen und so hoch wie 20% bei Frauen, die STD-Kliniken besuchen.106 Diese Zahlen spiegeln wahrscheinlich den erfolgreichen Einsatz von Screening-Texten wider, obwohl die meisten Fälle von C. trachomatis den Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) aus STD-Kliniken nicht gemeldet werden. Gemeldete Fälle sind bei Frauen etwa dreimal häufiger als bei Männern.107 Eine Chlamydieninfektion induziert eine schwache Immunität und kann bei 30% der unbehandelten Patienten zu einer entzündlichen Beckenerkrankung (PID) führen. Unbehandelt während der Schwangerschaft kann eine Infektion zu einem frühen Bruch der Membranen und dem Risiko einer Bindehautentzündung und Lungenentzündung beim Neugeborenen führen. Die Diagnose wird hauptsächlich durch Nukleinsäureamplifikationstests (NAATs) gestellt, die PCR umfassen. Proben für NAATs können aus Urin oder aus selbst gesammelten Vaginalabstrichen gewonnen werden. Screening-Programme für sexuell aktive Frauen unter 25 Jahren wurden in verschiedenen Gesundheitseinrichtungen eingeführt. Obwohl die zytopathische Wirkung von C. trachomatis wurde als zytoplasmatische Vakuolen beschrieben, die kleine eosinophile Kokkoidkörper mit Epithelzellen enthalten, 108-112 Die morphologische Erkennung von Chlamydieneinschlüssen innerhalb von Epithelzellen ist sowohl in der Zytologie als auch in der Histologie unzuverlässig.113-116 Es wurde jedoch gezeigt, dass die immunzytochemische Färbung empfindlich auf eine Chlamydieninfektion reagiert.115
Eine Verschiebung der Vaginalflora zu einem Vorherrschen hauptsächlich anaerober Kokkobazillen, einschließlich Gardnerella vaginalis und Mobiluncus spp. bekannt als bakterielle Vaginose, ein Zustand, der früher als harmlos galt, aber in den 1980er Jahren mit einer erhöhten Anfälligkeit für sexuell übertragbare Krankheiten und Frühgeburten in Verbindung gebracht wurde. Frauen mit bakterieller Vaginose sind oft asymptomatisch, können jedoch einen fischig riechenden Ausfluss aus der Scheide aufweisen. In der Zervixzytologie deutet das Vorhandensein eines Films kleiner Kokkobazillen, der den Hintergrund des Abstrichs sowie die gesamte Oberfläche der Plattenepithelzellen bedeckt, auf eine bakterielle Vaginose hin, muss jedoch mit den klinischen Befunden korreliert werden (Abb. 17.9). Der Zytologe kann die Verschiebung der Vaginalflora melden, dies hat jedoch wahrscheinlich nur geringe Auswirkungen auf die Behandlung des Patienten, da die Zervixzytologie aufgrund ihres Screeningtests in der Regel eine gewisse Verzögerung aufweist. Das Säulenepithel der Endozervix ist anfälliger für bakterielle und Chlamydieninfektionen, und dies soll erklären, warum junge Frauen und schwangere Frauen mit großen Ektropionen anfälliger für die Entwicklung einer akuten Endozervizitis sind.106,117
Eine Trichomonas vaginalis-Infektion ist eine Geschlechtskrankheit, die asymptomatisch sein kann oder einen dünnen, übelriechenden Ausfluss aus der Scheide verursachen kann, der von Pruritus, Dysurie und anderen Symptomen begleitet wird. Trichomoniasis ist mit einem vorzeitigen Membranbruch bei der schwangeren Patientin verbunden. Bei der Zervixzytologie nehmen die Trichomonaden eine runde, eiförmige oder Birnenform von 15 bis 30 µm an. Das Zytoplasma ist graublau und der lanzettenförmige Kern ist nur geringfügig dunkler als das Zytoplasma (Abb. 17.10). Gelegentlich können eosinophile Flagellen und zytoplasmatische Granula geschätzt werden. Die Organismen treten einzeln oder in Clustern auf. Ein filamentöses Bakterium, Leptothrix, kann die Trichomonaden begleiten. Die Plattenepithelzellen zeigen oft kleine, perinukleäre Halos, die der erste Hinweis auf das Vorhandensein einer Trichomonas-Infektion sein können. Cervicovaginitis emphysematosa, eine seltene Erkrankung, bei der sich blaugraue subepitheliale Zysten in der Vagina bilden, wurde mit Trichomoniasis in Verbindung gebracht.118
Candida spp. werden in der Zervixzytologie als kleine Hefeformen identifiziert; Im Fall von C. albicans sind auch Pseudohyphae vorhanden. Die Plattenepithelzellen weisen häufig entzündliche Veränderungen auf, die aus Pseudoparakeratose (kleine, oberflächliche Plattenepithelzellen mit pyknotischen Kernen und orangeophilem Zytoplasma) und perinukleären Halos bestehen. Bei Präparaten auf Flüssigkeitsbasis können die Pseudohyphen spießige Stapel von Plattenepithelzellen aufweisen (Abb. 17.11).
Actinomyces israelii sind feinfilamentöse Bakterien, die sich als unscharfe, dicht verworrene, dunkelblaue Massen manifestieren, die bei geringer Vergrößerung auf einem Objektträger für die Zervixzytologie leicht zu erkennen sind (Abb. 17.12). Es wurde festgestellt, dass Actinomyces in der Vagina kommensal ist.119 Das Vorhandensein von Aggregaten von Actinomyces ist am häufigsten mit einem IUP verbunden und hat selten zur Bildung von Beckenabszessen geführt,120 aber normalerweise wachsen Kulturen von entfernten IUPs keine Actinomyces.Es wurden 121.122 Pseudoschwefelgranulate beschrieben, die manchmal, aber nicht immer, mit IUPs assoziiert sind.123-126 Die Pseudoschwefelgranulate, auch bekannt als Pseudoactinomycotic radiate Granules (PAMRAGs), sind an ihrem kristallineren Aussehen und der Unfähigkeit zu erkennen, mit speziellen Flecken für Mikroorganismen zu färben (Abb. 17.13).
Obwohl in den Vereinigten Staaten die serologische Prävalenz von HSV-1 und HSV-2 67% bzw. 26% beträgt, wird bei nur einem Bruchteil der seropositiven Patienten eine genitale HSV-Infektion diagnostiziert.127 Der Nachweis der viralen zytopathischen Wirkung von HSV in der Zervixzytologie ist noch seltener, 1% oder weniger.128,129 Der Abbau der primären Vesikel kann zu akuten, manchmal schweren und nekrotisierenden Entzündungen führen.130 Sowohl Plattenepithelzellen als auch endozervikale Zellen zeigen gemahlene Glaskerne mit Chromatin, das als dünner Rand unter der Kernmembran marginiert ist. Clustering von mehreren Kernen ist üblich (Abb. 17.14).131 Alternativ erscheint ein großer eosinophiler Einschluss im Kern, der von einem klaren Halo umgeben ist.