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INFORME SINÓPTICO ESTRUCTURADO – ELEMENTOS CLAVE
- PLANTILLAS ESTRUCTURADAS
El informe escrito es el producto final de la consulta de Medicina Nuclear. Los informes deben contener información específica para identificar al paciente, el procedimiento específico, las indicaciones para el examen, el radiofármaco utilizado y la actividad administrada, la vía de administración, el intervalo entre la administración del marcador y la obtención de imágenes, información técnica sucinta sobre la adquisición y el procesamiento de datos (especialmente el uso y la dosis de medicamentos adicionales como adenosina, CCK, morfina, lasix, etc.), hallazgos específicos del análisis de imágenes y datos, y una conclusión.
El informe debe ser conciso, claro y específico. Deben utilizarse designaciones anatómicas y descriptores fisiológicos estándar. Los términos de la jerga, como «defecto» o «fotopenia», no deben aparecer en el informe. Cuando sea posible, las lesiones deben enumerarse específicamente, medirse el tamaño físico y cuantificarse la absorción. Cuando las lesiones son muy numerosas, se deben identificar específicamente las principales áreas de compromiso. Cuando se disponga de exámenes previos, se identificará la mejoría, progresión o estabilidad de la enfermedad. Se incluyen ejemplos de informes específicos con una descripción de cada uno de los procedimientos de diagnóstico por imágenes.
- ESTRUCTURA GENERAL
En todos los informes se deben incluir los siguientes elementos:
Identificador del paciente: Nombre, sexo, fecha de nacimiento, número de historia clínica
Fecha en que se inició el procedimiento y fecha en que se informó
Título del procedimiento
Indicación: Breve declaración de problema y pregunta clínicos a responder
Factores técnicos: Radiofármaco, dosis, vía de administración, tipo de exploración, intervalo entre inyección e imágenes, intervenciones
Referencia a un examen previo del mismo tipo
Referencia a otros procedimientos
Hallazgos: Abordar primero la pregunta clínica.
Interpretación: Lo más definitiva posible y evitar la repetición de los hallazgos.
- PET/TC FDG REALIZADO-Ejemplo 1
Declaración clínica: de un año de edad con linfoma e insuficiencia renal (dependiente de diálisis durante 2 años) para la estadificación.
Radiofármaco: mCi FDG
Comparación:
Correlación: Tomografía computarizada realizada
Técnica: Después de la administración intravenosa de FDG y un tiempo de espera de minutos, las imágenes se registraron de la a la en el escáner PET/TC. Se administró contraste oral durante el intervalo de captación.
La glucosa plasmática en el momento de la inyección era mg/dL.
Los valores de absorción estandarizados se normalizan según el peso corporal del paciente e indican la concentración de actividad más alta (SUVmax) en un sitio determinado.
Conclusiones:
Cabeza/Cara:
Cuello:
Tórax: La captación de FDG se observa en el miocardio y en la reserva de sangre residual
Pulmones:
Pleura/Pericardio:
Ganglios torácicos:
Abdomen y Pelvis:
Huesos y Tejidos blandos:
Impresión: Captación focal en axilar
- PET/TC FDG REALIZADO – Ejemplo 2
Resumen clínico: varón de 50 años con melanoma metastásico de origen primario desconocido.
Radiofármaco: 15,9 mCi F-18 FDG.
Técnica: Tras la inyección intravenosa de F-18 FDG y un período de captación de aproximadamente 60 minutos, se obtuvieron imágenes en el Biógrafo PET/TC. Se obtuvieron imágenes de TC y PET a dosis bajas desde la parte media del cráneo hasta la parte superior de los muslos. También se administró contraste oral. El protocolo de TC utilizado en el escáner de PET/TC se utiliza para la corrección de atenuación y la localización anatómica de anomalías de PET. El nivel de glucosa en sangre en el momento de esta prueba era de: 112 mg / dl.
Comparación: PET / TC del 5 de noviembre de 2008.Correlación
: TC de tórax, abdomen y pelvis del 3 de marzo de 2009 y RM del pie derecho del 28 de febrero de 2009
Hallazgos: En el lado plantar del pie derecho se identifica una masa hipermetabólica con un SUV max de 19,5 (anteriormente 29,8). La masa aumentó de tamaño de 3,2 x 2,8 cm a 4,4 x 4,0 cm. No se identifican otros focos hipermetabólicos en las extremidades inferiores. Se observa asimetría de importancia incierta en las tuberosidades isquiáticas, probablemente benignas. No se identifica ningún otro foco de preocupación. Sin masas subcutáneas. El hígado, el bazo, los riñones, el páncreas y las glándulas suprarrenales son comunes en la TC limitada. Hay captación fisiológica de radiosondas en las partes visualizadas del cerebro, corazón, hígado, bazo e intestino. No se observa actividad focal en los pulmones. El marcador excretado se visualiza en los riñones y la vejiga urinaria. La actividad en la parte superior derecha del brazo representa contaminación.
Interpretación: Desde el 5 de noviembre de 2008. 1. Disminución de la actividad hipermetabólica pero aumento del tamaño de la masa plantar derecha. 2. Asimetría en ambos huesos isquiáticos con aumento de la captación en la tuberosidad izquierda de significación incierta, probablemente benigna.