(Remarque: Ce Blog Invité est rédigé par Robert Reynolds, avocat du Groupe Merlin Law au bureau de Coral Gables, en Floride. Il s’agit de la treizième d’une série de treize parties qu’il écrit à l’examen sous serment).
« Vous savez que la compagnie d’assurance va réduire l’estimation de moitié, alors vous devez la gonfler. »
Je ne peux pas vous dire combien d’ajusteurs publics m’ont exposé cette philosophie. Comme je leur dis à tous: ne descendez pas cette route, car c’est une pente glissante. Premièrement, si l’estimation est nettement supérieure à l’évaluation de la réclamation par le transporteur, l’UES (Unité spéciale d’enquête, division de la fraude) intervient. Cela offrira désormais à votre client l’occasion unique de faire l’objet d’une enquête pour fraude. Qu’est-ce que cela impliquera? Eh bien, le preneur d’assurance est assuré d’être invité à passer un examen sous serment et tout le plaisir qui va de pair avec cette entreprise. Cela pose donc la question suivante: à quoi le preneur d’assurance peut-il s’attendre à l’OEU d’une réclamation présumée gonflée?
Une fois que l’UES est impliquée, tout le contenu du traitement des demandes change. Autrement dit, les assurés seront considérés comme des auteurs de fraude. Ils peuvent s’attendre à ce que des enquêteurs soient dépêchés par l’assureur pour interroger les voisins et associés du preneur d’assurance sur le sinistre et les circonstances de la vie de l’assuré. Après quoi les informations recueillies seront ensuite utilisées à l’OEU, si possible, contre le preneur d’assurance. Ensuite, en collaboration avec l’OUE, le preneur d’assurance sera invité à fournir des quantités de documents, qui peuvent inclure des dossiers financiers, des dossiers de réparations, des dossiers de rénovations, des dossiers de réclamations d’assurance antérieures, des dossiers de poursuites antérieures, etc. Le transporteur utilisera ces documents, les faits recueillis lors de l’enquête sur la réclamation et les réponses de l’OCE pour tenter de réduire la fraude perçue à l’une des trois explications suivantes: une sur-inflation pure et simple de la portée ou du prix de la réclamation, un défaut d’atténuation entraînant une aggravation des dommages, ou le preneur d’assurance essayant d’inclure des zones avec des dommages non couverts ou des zones où l’assuré rénove la maison.
Si le transporteur estime que la réclamation est une fraude à la lettre noire, ses questions se concentreront sur plusieurs domaines, y compris les finances de l’assuré. Vous pouvez vous attendre à ce qu’ils demandent des déclarations de revenus, des factures mensuelles de dette, des documents de prêt, des résumés de compte de carte de crédit et des articles similaires. Rassurez-vous, un bon avocat en fraude demandera au preneur d’assurance de décrire son revenu mensuel / annuel par rapport à ses dettes, avec un déficit montrant une détresse financière, d’où un motif de fraude à l’assurance.
Le transporteur posera également des questions sur les réclamations d’assurance antérieures afin de voir s’il y avait des zones de dommages d’une réclamation précédente qui n’ont pas été complètement réparées et pour lesquelles l’assuré demande une double récupération. Dans cette situation, si le preneur d’assurance n’a pas de preuve des réparations antérieures, cela pose un problème grave, car cela renforce réellement la position du transporteur. De plus, le transporteur posera des questions et demandera des documents sur toutes les réclamations d’assurance antérieures déposées par l’assuré. Aussi probable qu’une bonne personne puisse subir une perte couverte, il est très peu probable qu’une bonne personne subisse plusieurs pertes d’assurance. Croyez-le ou non, il y a des gens qui sont des fraudes d’assurance en série qui considèrent les polices comme des contrats de revenu supplémentaire. Comme pour les fraudes de réclamation en série, les personnes qui ont une perte et tentent d’élargir sa portée afin de rénover une cuisine ou une salle de bain, par exemple. Tous les experts en sinistres et avocats publics devraient porter un regard vraiment sceptique sur une réclamation si les dommages se chevauchaient dans les zones de rénovation ou lorsque l’ampleur de la perte semble excessive. Les assurés doivent savoir que même si un entrepreneur peut leur faire un clin d’œil et un signe de tête sur l’inclusion d’une salle de bain intacte dans le cadre de son travail avec un œil vers l’assureur qui subventionne ce travail, à la fin de la journée, c’est le preneur d’assurance qui est sur le crochet pour cette fraude. Ainsi, tous les assurés devraient être en mesure de répondre facilement aux questions sur le moment où les rénovations ont commencé, une fois terminées, et la preuve des paiements effectués afin de ne pas tomber sous l’œil jauni de la fraude.
Le correctif final dans lequel le transporteur peut tenter de lutter contre la fraude présumée est de ne pas atténuer. Alors qu’un défaut d’atténuation n’est vraiment pas une fraude – à moins que l’assuré n’ait menti au sujet des réparations ou du moment où les réparations ont été effectuées – c’est certainement la vilaine demi-sœur de la fraude. C’est-à-dire que souvent, lorsque le transporteur ne peut pas tout à fait prouver l’accusation de fraude, il peut diminuer sa responsabilité en démontrant que l’assuré n’a pas effectué les réparations temporaires appropriées afin d’éviter l’aggravation des dommages, ce qui, bien sûr, est une obligation post-perte de toute police d’assurance de biens. L’assuré se verra sans aucun doute poser des questions sur les réparations effectuées et le moment où elles ont été effectuées, sans oublier de produire des reçus, des factures et des preuves de paiement pour prouver que le dommage a été réparé. Cela étant dit, la meilleure pratique consiste à soumettre les demandes le plus précisément possible, évitant ainsi le spectre d’une enquête de l’UES.
En guise de note finale à tous les fans d’assurance, Joyeuses fêtes et une nouvelle année prospère!