Le système visuel se développe à différentes périodes marquantes de la petite enfance; cependant, tout le monde n’est pas capable d’acquérir ou de maîtriser des compétences visuelles complexes.1-3 La recherche montre que 25% des enfants du primaire ont des problèmes de vision qui ne sont souvent pas diagnostiqués.2,3 Les enfants aux prises avec des troubles de la vision peuvent rencontrer des difficultés en classe, lors de jeux récréatifs ou d’activités sportives.
En raison de la prévalence et de l’incidence élevées des troubles de la vision, les optométristes de soins primaires et les autres professionnels de la santé devraient aborder ce sujet de préoccupation de manière appropriée. Une intervention précoce est essentielle car les problèmes de vision peuvent se développer à l’âge adulte s’ils ne sont pas traités plus tôt.1-3 Cet article passe brièvement en revue certains troubles de la vision pédiatriques courants et discute des stratégies possibles de diagnostic, de traitement et de prise en charge.
Utilisez le test oculomoteur NSUCO pour évaluer les mouvements oculaires de poursuite. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
Dysfonctionnement oculomoteur
Ce trouble visuel courant se caractérise par une anomalie de la fixation, des saccades ou des mouvements oculaires de poursuite.3,4 Les symptômes peuvent inclure un lecteur perdant sa place sur une page, sautant des mots ou des lignes de contenu, relisant des mots ou lisant un mot lentement à la fois.3,5-7 Ces perturbations interfèrent avec le développement de la fluidité et la motivation académique.3,6-8 Si ces déficits ne sont pas correctement évalués et traités, ils peuvent interférer avec l’apprentissage éducatif, la perception de la profondeur et la participation sportive.2,7-9 Au fil du temps, les patients peuvent développer des habitudes compensatoires, telles que bouger la tête ou utiliser leur doigt comme guide pendant la lecture, pour éviter les symptômes visuels.1,2,7,8
Différentes méthodes existent pour évaluer la fonction oculomotrice.3,4,10 Le test oculomoteur du Northeastern State University College of Optometry (NSUCO) est un test rapide et efficace pour vérifier la fonction oculomotrice globale.10 Il est basé sur quatre paramètres: capacité (combien de temps l’enfant reste avec la tâche), précision (intrusions saccadiques, refixations pour les poursuites et par sur ou sous-coups pour les saccades), mouvement de la tête et mouvement du corps (capacité à contrôler le débordement moteur).10
Pour tester les activités, demandez au patient de suivre une cible en rotation proche sans la quitter des yeux.10 Avec saccades, utilisez deux cibles différentes et demandez au patient d’alterner l’observation entre chacune d’elles uniquement lorsque cela lui est demandé.10 Pour les patients pédiatriques, des cibles lumineuses et colorées aident à maintenir une bonne attention visuelle.3,4
D’autres tests oculomoteurs diagnostiques incluent le Mouvement oculaire développemental (DEM) et le King-Devick, qui évaluent subjectivement les compétences visuomotrices linéaires, les compétences de nommage automatisées rapides et la vitesse de traitement visuel.6,9,11-13 Plus précisément, le DEM différencie l’automaticité et les déficits oculomoteurs, tandis que le test de King-Devick ne peut pas différencier les deux. Objectivement, le visagraph (Bernell) et le readalyzer (Bernell) utilisent la vidéo-oculographie pour analyser les mouvements micro-oculaires et estimer un niveau de lecture approximatif.14 À chaque essai, observer attentivement les mouvements compensatoires de la tête ou les guides des doigts sans donner d’instructions préalables sur le positionnement de la tête et de la main.4,11,14
La thérapie visuelle est le traitement de choix pour le dysfonctionnement oculomoteur (tableau 1).3,4,7 Utilisez des techniques séquentielles qui entraînent correctement les mouvements oculomoteurs bruts et fins.3,4,7 Pour rendre ces tâches plus difficiles, envisagez de charger chaque technique avec des éléments tels qu’un métronome ou un tableau d’équilibre.3,4,7
Amblyopie
Il existe trois types d’amblyopie: privation visuelle, erreur de réfraction et strabisme.15-17 Avec l’amblyopie de privation visuelle, il y a une obstruction structurelle de l’œil qui empêche la lumière d’entrer, ce qui entraîne une réponse visuelle ratée envoyée au cerveau.16 Plusieurs conditions provoquent une amblyopie de privation visuelle, telles que des cataractes congénitales, une ptose des paupières et des opacités cornéennes.15-17 Traitez d’abord le facteur incriminant pour éliminer l’obstruction avant de traiter ce type d’amblyopie avec un traitement.15-17
Une erreur de réfraction non corrigée provoquant une amblyopie se produit parce que les informations visuelles envoyées au cerveau sont floues en raison d’erreurs de réfraction plus importantes.15-17 Plus l’erreur de réfraction est élevée, plus le risque d’amblyopie est élevé.15-17
Lors de l’examen du patient, recherchez des indices pouvant suggérer une amblyopie. Pendant le test d’acuité visuelle, ils peuvent lire lentement les lettres sur la carte, essayer de jeter un coup d’œil autour du photoper ou retirer l’occulteur, ce qui permet à l’œil du son de voir. La correction optique peut améliorer l’acuité visuelle dans l’œil amblyope.15-17 cadres légers ou flexibles sont une bonne recommandation pour les enfants. Les sangles de tête ou les câbles de tempes peuvent également optimiser un ajustement approprié. Des lentilles en polycarbonate résistantes aux chocs doivent être recommandées à tous les patients pédiatriques.
Le patchage est une autre approche de traitement efficace dans l’amblyopie, car il force le cerveau à recevoir et à traiter des informations visuelles de l’œil amblyope.18-21 Des études montrent que le rapiéçage pendant deux heures par jour est aussi efficace que des temps de rapiéçage plus longs.15,17 Patchs adhésifs peuvent être utilisés pour s’assurer que les patients reçoivent un traitement efficace. Auparavant, des études recommandaient des activités à proximité pendant les heures de correction; cependant, des recherches plus récentes montrent que les patients effectuant des activités à distance pendant la correction sont aussi efficaces pour la récupération visuelle.15,17
Une alternative au patchage est la pénalisation pharmacologique avec des agents cycloplégiques, qui oblige le patient à utiliser l’entrée visuelle de son œil amblyope pour des tâches proches.15-17 Atropine 1% est couramment utilisé dans la pratique et a donné des résultats positifs.21,22 Les études cliniques révèlent que les résultats de la pénalisation pharmacologique sont similaires à ceux du patch seul.16,17,21,22 Un avantage de ce type de thérapie est qu’il augmente l’observance grâce à une installation facile. Il est également bon pour les degrés d’amblyopie plus doux.16,17 Conseiller les patients sur les symptômes possibles d’une diminution de l’acuité visuelle de l’œil non amblyope et d’une augmentation de la photosensibilité secondaire à la mydriase.16,17
La pénalisation optique peut également être utilisée pour brouiller la prescription de lunettes dans le bon œil tout en maximisant la prescription dans l’œil amblyope.16,17 Les filtres Bangerter sont également des options dans lesquelles un filtre translucide est placé sur la lentille de l’œil non amblyopique pour provoquer un flou.15-17 Cosmétiquement, ils sont moins visibles qu’un cache-œil, ce qui en fait une bonne option pour les patients qui ont conscience de l’apparence. Pour que ces thérapies fonctionnent, le patient doit porter ses lunettes.15-17
Un traitement dichoptique est également disponible, dans lequel les patients reçoivent une stimulation visuelle plus élevée grâce à des images plus contrastées et plus lumineuses dans l’œil amblyope.16,23,24
Des suivis réguliers sont importants pour évaluer si l’œil amblyope se renforce. L’amélioration avec les thérapies peut prendre des semaines avant de révéler des progrès, et l’observance peut être difficile. Alors que la plupart des enfants montrent des améliorations avec ces approches thérapeutiques, tous les patients pédiatriques ne répondent pas.16,23,24 Dans ma pratique, nous traitons d’abord l’amblyopie avant de subir une stratégie strabismique si des déviations hétérotropes ou hypotropes sont présentes.16,23,24
Strabisme
Selon l’American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabism, cette affection affecte un peu plus de 3% des enfants de la population américaine.25 Certaines causes de strabisme comprennent une grande erreur de réfraction non corrigée, des muscles extraoculaires parétiques, des troubles génétiques du développement et des traumatismes.25,26
Selon le degré de désalignement, les patients peuvent présenter des symptômes de diplopie, de vision floue, de maux de tête, de fatigue oculaire, de difficultés de lecture et de fatigue oculaire.1,6 Cependant, certains patients strabismatiques sont asymptomatiques en raison de la suppression visuelle de l’œil le plus faible et de l’utilisation préférentielle de l’œil dominant, ou plus clair.25 Traditionnellement, les patients atteints de strabisme amblyopie ont ce type de profil visuel.25,26
De nombreuses techniques cliniques permettent d’évaluer le strabisme.25,26 Utilisez un transilluminateur ou une cible de fixation proche et observez les mouvements oculaires dans les neuf directions cardinales pour assurer le bon fonctionnement de tous les muscles extraoculaires et que les deux yeux travaillent l’un avec l’autre simultanément.25,26 Bien que certains écarts d’angle importants soient évidents, d’autres désalignements subtils peuvent être difficiles à détecter.18,25,26
Utiliser des tests de couverture pour identifier les phorias et les tropias.26 Un test de couverture unilatéral (test de couverture-découverte) révélera la présence d’une tropie si le clinicien regarde l’œil qui n’est pas couvert.6 Lors du test de couverture unilatérale, l’œil strabismique tentera de se corriger soit en se déplaçant vers l’intérieur (exotropie), soit vers l’extérieur (ésotropie).26 Le test de couverture alternée (test de couverture croisée) est utilisé pour briser la fusion afin de détecter une phorie lorsque le clinicien observe l’œil après qu’il a été découvert.26 Utilisez des barres de prisme ou des prismes lâches pour mesurer l’ampleur de l’écart pendant l’essai. Titrez la quantité nécessaire de prisme jusqu’à ce qu’aucun mouvement ne soit vu car l’occulteur est alternativement commuté d’un œil à l’autre.26
Le test de Hirschberg est un autre outil clinique utile qui détecte le désalignement à l’aide de l’ophtalmoscope direct ou du transilluminateur.26 Pendant ce test, regardez le réflexe cornéen et comparez sa position à la pupille sous-jacente. Normalement, le réflexe cornéen devrait se situer exactement au-dessus de la pupille. Pour chaque millimètre que le réflexe cornéen est décentré, cela équivaut à 22 dioptries de déviation du prisme.26
La première option de correction visuelle pour tout patient strabismique devrait être des lunettes pour améliorer l’acuité visuelle, la stéréopsie et l’alignement oculaire.26 lentilles plus dans les cas d’ésotropie accommodante peuvent aider à la mise au point et aux symptômes d’inconfort visuel.25-27 Les autres options de traitement comprennent les prismes, la thérapie de la vision et le rapiéçage.18,26
Si la correction de lunettes ou de prisme n’améliore pas le désalignement, une intervention chirurgicale est disponible pour corriger l’écart.26 L’étude d’observation de l’Ésotropie infantile a montré que les nourrissons opérés à six mois présentaient de meilleurs résultats stéréoscopiques à l’âge de quatre ans par rapport aux nourrissons opérés après six mois.27,28
Une intervention précoce est nécessaire dans les écarts constants qui ne s’améliorent pas avec les lunettes ou d’autres options de traitement non invasives.26,27 Ce n’est qu’alors que vous devriez envisager une intervention chirurgicale pour corriger l’écart et améliorer la capacité de stéréopsie.25,26
La pénalisation optique peut être utilisée pour traiter l’amblyopie. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
Accommodatif & Troubles de vergence
Les patients d’âge scolaire, en particulier les élèves de troisième et de quatrième année qui ont des difficultés de lecture, des troubles d’apprentissage diagnostiqués ou de mauvais résultats scolaires devraient subir un examen de vision complet pour évaluer les problèmes d’accommodation et de vergence sous-jacents. Ces conditions peuvent avoir un impact significatif sur l’augmentation de la demande de visionnage et de la charge de travail.1-3, 7 Rapports
inférieurs et supérieurs à la convergence normale induite par le rapport d’accommodation par unité d’accommodation (AC/A), 4:1, ont été impliqués dans des problèmes de vision binoculaire (tableau 2).1,3,7 Intégrez des tests accommodatifs à la routine phoroptère en ajoutant des lentilles plus ou moins jusqu’à ce que le patient remarque pour la première fois un flou non résolu.3 Méthode d’estimation monoculaire (MEM) la rétinoscopie est un test binoculaire effectué derrière le phoroptère à l’aide d’une carte de lecture qui peut se fixer sur la face du rétinoscope. Comme pour la rétinoscopie standard, neutralisez le mouvement « avec » (décalage de l’accommodation) ou « contre » (avance de l’accommodation) avec les lentilles appropriées jusqu’à ce qu’aucun mouvement ne soit observé.1,3,7 Autre rétinoscopie dynamique (p. ex., Nott) les tests peuvent vérifier les capacités d’hébergement.1,3,7
L’insuffisance de convergence est le trouble de vergence le plus courant affectant la capacité de maintenir un alignement oculaire binoculaire correct sur des cibles proches, entraînant une gêne visuelle à proximité.3,7 Évaluer les compétences de vergence au bureau avec des techniques telles que la convergence proche du point et les tests de divergence et de convergence fusionnelles pour évaluer les capacités d’efficacité de ce système.
Recommander des lentilles correctrices, une thérapie de la vision (tableau 3) ou de l’orthoptique comme options de traitement pour améliorer les capacités d’accommodation et de vergence déficientes.1,3,4 Plus précisément, ajoutez une lentille plus pour le dysfonctionnement accommodatif afin d’améliorer les compétences de mise au point du patient.Les techniques de thérapie de la vision 1,3,4 peuvent être chargées avec des lentilles plus / moins ou des quantités de prisme croissantes.4 Surveillez attentivement la suppression pendant les techniques de thérapie par vergence.1,3,4
Si les enfants présentent l’un de ces troubles de la vision, ils peuvent éprouver des difficultés à lire, à écrire et à utiliser l’ordinateur, réduisant ainsi leur potentiel éducatif.
En tant que fournisseurs de soins oculaires primaires, nous avons le devoir de défendre les intérêts de nos patients plus jeunes. Nous devons recommander des examens de la vue complets avec des évaluations minutieuses de la présence de troubles de la vision. Si présent, nous devons proposer les traitements appropriés et conseiller des suivis réguliers.
Le Dr McGhee pratique au Chiasson Eye Center et à la Bond Wroten Eye Clinic en Louisiane.
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