Introdução
Duas espécies distintas de Entamoeba são agora reconhecidos: Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar. E. histolytica é a causa da disenteria, colite e ALA, enquanto E. dispar nunca foi clinicamente associado com a doença.1 infecção por E. histolytica é onipresente, mas a maior incidência endêmica é geralmente encontrada em comunidades pobres com saneamento inadequado. ALA é uma consideração importante em casos de lesões hepáticas ocupantes do espaço. Embora ALA seja potencialmente fatal, com o uso atempado de técnicas de imagem e medicamentos amebicidas potentes, o prognóstico é altamente favorável.
relatório de caso
um homem de 44 anos teve diarreia intermitente com muco e sangue durante uma semana, com febre de 39oC, arrepios, náuseas, vómitos e mal-estar. Ele também se queixou de dor abdominal superior direita irradiando para o ombro direito. O paciente foi tratado com ciprofloxacina sem qualquer benefício evidente, sendo encaminhado para a nossa instituição.
aquando da admissão, o exame físico revelou ascite ligeira e hepatomegalia 4 cm abaixo da margem costal, com sensibilidade e dor à palpação superficial. Não foram observados estigmas de cirrose no exame físico.
a contagem de glóbulos brancos foi de 16 000 / mL, com 80% de leucócitos polimorfonucleares e 3% de células de banda. Enzimas do fígado revelou um fosfatase alcalina nível de 132 U/ Ml (normal 35 196 U/mL), alanina aminotransferase 103 U/mL (normal 10-56 U/mL), aspartato aminotransferase 144 U/mL (normal de 10 a 40 U/mL) e bilirrubina 2,8 mg/ dL, com 1.9 de bilirrubina directa. A ecografia revelou uma lesão hipoecóica de ocupação do espaço no lóbulo direito de 4, 2 x 3, 9 cm, redonda, com margens bem definidas (Figura 1). Leucócitos fecais, óvulos e parasitas deram negativo no exame das fezes. Os resultados da cultura sanguínea foram negativos. Títulos Seroameba positivos 1: 512. O doente recebeu um tratamento completo com metronidazol, 750 mg tid durante 14 dias, e teve alívio dos sintomas. Os testes hepáticos após três semanas foram normais, e a ultra-sonografia mostrou redução no tamanho da lesão.
Discussão
Cerca de 10% da população mundial estão infectados com E. histolytica, tornando amebíase a terceira causa mais comum de morte por doenças parasitárias. As áreas de maior incidência são principalmente nos países tropicais em desenvolvimento. A endemicidade mais alta ocorre em comunidades com baixo status socioeconômico, saneamento inadequado e superlotação. A maioria dos indivíduos que abrigam o parasita são carregadores saudáveis que eliminam até 1,5 x 109 quistos em suas fezes diárias.2
Embora pouco ainda é conhecido sobre a epidemiologia molecular da ameba e os dados são muito fragmentários fazer forte conclusões sobre populações de amebae que infectam os seres humanos, as cepas de E. histolytica, que foram isolados mais de 30 anos atrás no México, Índia e Bangladesh são, provavelmente, idênticas na maioria dos aspectos para o outro E. estirpes histolíticas de todo o mundo.3
Entamoeba histolytica pode ser vista como uma célula efectora citotóxica, com uma capacidade extraordinária de matar várias células-alvo e também uma primitiva célula eucariótica que utiliza bactérias como uma importante fonte de nutrientes. Os passos iniciais na invasão de tecidos podem ser auxiliados pela liberação de proteases dos trofozoítos, que são capazes de degradar os Componentes da matriz extracelular, tais como fibronectina e laminina e ativação do sistema de complemento do hospedeiro. Uma vez que o contato é feito, ameba pode lyse a célula alvo, usando moléculas formadoras de poros chamadas amebapores, e possivelmente fosfolipases.4,5
ALA pode ser encontrada em todos os grupos, mas é mais frequente nos homens entre os 20 e os 40 anos de idade. As diferenças de género podem estar relacionadas com o consumo de álcool.6 Embora os sinais e sintomas podem variar de acordo com a gravidade da doença, existem algumas características comuns a essa condição: o início é abrupto, com febre entre 38 a 40°C, acompanhando calafrios e sudorese profusa especialmente à tarde e à noite. Quase todos os pacientes queixam-se de dor intensa e constante no quadrante superior abdominal direito, irradiando para a região escapular e ombro direito. Se a ALA está no lobo esquerdo, a dor é sentida no epigastrio e pode irradiar para o ombro esquerdo.
o tamanho do abcesso varia consideravelmente, desde lesões pontuais até massas extremamente grandes. Na autópsia, o tamanho médio destes abcessos varia de 5 a 15 cm. Eles estão localizados preferencialmente no lobo direito (35%) e múltiplos abscessos (16%) estão sendo identificados. Estas variantes podem ter um resultado pior do que o abcesso solitário do lobo direito clássico.7
é importante saber que, embora todos os casos de amebíase hepática deve provavelmente começou com uma infecção intestinal, trofozoítos ou cistos pode ser demonstrado nas fezes, muito raramente, como foi no presente caso.
a maioria dos doentes (mais de 90%) apresentam leucocitose. A phsofatase alcalina é elevada em quase metade dos pacientes e é um dos indicadores bioquímicos mais confiáveis da ALA. Os anticorpos séricos anti-amébicos estão presentes em mais de 90%. A serologia pode ser negativa durante a primeira semana após o início; os títulos atingem um pico no segundo ou terceiro mês, diminuindo para níveis mais baixos mas ainda detectáveis em nove meses. Embora esteja disponível uma variedade de testes, a hemaglutinação indireta (IHA) e o teste de imunoabsorvente enzimático (ELISA) são os mais utilizados. IHA é o método mais sensível e específico, com 85 a 95% dos pacientes testando positivo. Um valor-limite de 1:512 é considerado diagnóstico. Um ensaio comercialmente disponível, que detecta a circulação E. o antigénio da lectina histolytica Gal/GalNAc está agora disponível, o que é positivo em quase todos os doentes que ALA testou antes do tratamento, tornando-se negativo duas semanas após o início do tratamento anti-amébico.8
a ultra-sonografia por imagem é o estudo de diagnóstico de primeira escolha. É rentável em comparação com a tomografia computadorizada. Uma lesão ocupante do espaço é observada em 75 a 95% dos pacientes. Por ultra-sonografia, a lesão ocupante do espaço tende a ser redonda ou oval com margens bem definidas e com a falta de ecos periféricos proeminentes. As lesões são principalmente hipoecóicas.9
o doente respondeu muito bem ao metronidazol, que é o fármaco de eleição no tratamento da ALA não complicada. A dose oral recomendada é de 1 gr por via oral b.eu.d por 10 a 15 dias nos adultos e de 30 a 50 mg/kg/d por 10 dias em três doses divididas para as crianças, quando ele é usado por via intravenosa, 500 mg a cada 6 horas para adultos e 7,5 mg/kg a cada 6 horas para crianças durante 10 dias. Outros nitroimidazóis também são eficazes como amebecida tecidular; estes incluem principalmente tinidazol, ornidazol, numa dose de 2 gr por via oral durante 10 dias.10
aspiração percutânea utilizada principalmente como ferramenta de diagnóstico pode ocasionalmente ajudar a acelerar a recuperação associada ao tratamento médico. Este procedimento só deve ser tentado se o clínico suspeita que há um grande risco de ruptura ou quando a resposta às drogas tem sido lenta ou quando uma associação com infecção piogênica é suspeita.A drenagem cirúrgica de uma ALA não complicada é raramente, se alguma vez, indicada. Pode ser necessária intervenção cirúrgica para complicações de abcessos hepáticos, incluindo ruptura em órgãos circundantes intra-abdominais e/ou torácicos.
as direcções futuras incluem estudos em curso sobre o desenvolvimento de uma vacina para prevenir a amebíase em populações de alto risco. A E. histolytica Gal/GalNAc é particularmente atraente para a candidata a vacina, por várias razões: é uma antigenicamente conservada superfície da molécula é diferente de isolados de E. histolytica, é o principal antígeno reconhecido pelo sistema humoral, que desempenha um papel fundamental na adesão do parasita às células hospedeiras, e estimula a proliferação de amebicidal imunológica periférica de linfócitos e produção de protecção citocinas.12
a vacinação Oral com Salmonella typhymurium atenuada, que exprime uma proteína rica em serinas E. histolytica (SARHP), representa uma potencial vacina candidata contra a amebíase adequada para testes em seres humanos.13