Diagnóstico Diferencial
Um paciente com hepatoesplenomegalia, citopenias periféricas, lágrima poikilocytosis, leukoerythroblastosis, e BM fibrose provavelmente tem PMF, mas outras doenças também podem levar a esse quadro clínico (ver Tabela 70.1 e Fig. 70.6). Os critérios de diagnóstico da OMS foram revistos, incorporando testes para JAK2V617F e ativando mutações MPL, bem como maior ênfase em critérios histomorfológicos, que permitem distinguir fases iniciais de PMF de ET (tabela 70.5). Os critérios da OMS são baseados no reconhecimento de uma forma pré -ibrótica de PMF sem fibrose da reticulina e que as características primárias de diagnóstico de PMF são o aumento do número de megacariócitos, morfologia dos megacariócitos e anormalidades da mutação granulocitária. O MF secundário ocorre frequentemente em doentes com linfoma ou carcinoma metastático do estômago, próstata, pulmão ou mama. O clínico deve ser extremamente cuidadoso em fazer o diagnóstico de PMF em um paciente que tem um histórico de neoplasia primária. A demonstração de células cancerígenas no BM estabelece que o carcinoma metastático é a causa da fibrose BM (Fig. 70.7 A E B). A descoberta de lesões ósseas blásticas ou líticas em doentes com MF sugere a presença de um carcinoma subjacente. A tuberculose disseminada e a histoplasmose têm sido associadas ao desenvolvimento de MF secundário. Granulomas caseantes ou não caseantes observados na biópsia de MB sugerem a presença destas doenças infecciosas. Deve prosseguir-se a identificação dos organismos causadores por técnicas de cultura.
uma série de outras doenças hematológicas primárias também podem ser acompanhadas de fibrose BM (ver tabela 70.1). Uma variedade de síndromes sobrepostas que compartilham características de PMF e MDS foram relatadas e são observadas frequentemente na prática clínica. Estas chamadas síndromes sobrepostas têm características patológicas e clínicas de NMP e MDS, e são caracterizadas por hipercelularidade BM, displasia de várias linhagens mielóides, e características proliferativas, bem como hematopoiese ineficaz, hepatosplenomegalia modesta, e algum grau de fibrose BM. Estes doentes são ocasionalmente JAK2V617F positivos e frequentemente apresentam mutações TET2. Estes doentes apresentam frequentemente citopenias e apresentam um risco elevado de desenvolver leucemia aguda. Estes casos indicam as limitações de adesão a classificações rigorosas de doenças e sublinham que existe um continuum entre Mmpns e MDS. Os achados de sangue periférico e BM que permitem a diferenciação destas desordens podem ser melhorados por JAK2V617F, MPL W515L/K e análises mutacionais CALR. Doentes com MDS variante com MF frequentemente presentes com citopenias e apresentam anomalias celulares displásticas indistinguíveis das De outros doentes com mielodisplasia. Sua BMs, no entanto, são caracterizadas pela presença de fibrose BM e uma impressionante hiperplasia megacariocítica, com predominância de pequenas formas hipolobuladas, em alguns casos envolvendo fibrose. A reticulocitopenia é característica destes doentes, tal como os glóbulos vermelhos lágrima e um quadro clínico de leucoeritroblastose. Ao contrário dos doentes com PMF, os doentes com mielodisplasia e fibrose BM não têm aumento hepático ou esplénico que se estenda mais de 3 cm abaixo da margem costal. O tempo de SO dos doentes com esta variante de SMD foi relatado para 30 meses, com morte resultante dos efeitos de citopenias ou transformação para leucemia aguda. Estudos adicionais indicaram que a presença de MF em doentes com mielodisplasia foi associada a um tempo de sobrevivência particularmente curto (9, 6 meses) comparativamente com doentes com mielodisplasia sem fibrose (17, 4 meses).
leucemia de células pilosas também pode ser confundida com PMF. Num estudo, cinco dos 61 doentes que tinham sido diagnosticados como tendo PMF mostraram retrospectivamente terem tido leucemia de células pilosas. A leucemia das células pilosas pode apresentar-se como pancitopenia com esplenomegalia e está associada a uma torneira Bm seca. Numa série, o conteúdo de reticulina BM aumentou em 26 de 29 doentes com leucemia de células pilosas. A presença de células mononucleares pilosas com fosfatase ácida resistente ao tartarato ou o fenótipo adequado no sangue periférico ou BM deve facilitar a diferenciação entre PMF e leucemia de células pilosas (ver capítulo 78). Este exercício é importante por causa das diferentes modalidades de tratamento que podem ser usados com sucesso para a leucemia de células cabeludas.Pode ocorrer fibrose BM
em doentes com outros NMP, especialmente PV e LMC, e menos frequentemente com ET. Na LMC, a fibrose BM progressiva pode anunciar o início de doença acelerada ou crise blástica. A MF na LMC ocorre em dois padrões distintos, um em que os pacientes apresentam LMC e fibrose BM associada significativa, e um segundo em que a MF se desenvolve tarde no curso da LMC. O MF neste último grupo aparece em média 36 meses após o diagnóstico de LMC, está associado a um tempo de sobrevivência médio de 4,9 meses a partir da detecção de MF, e portanto representa um sinal prognóstico ominoso.
MF pós-PV ocorre em 5-15% dos doentes com PV. Esta transição ocorre, em média, 10 anos após o diagnóstico inicial de PV é feito, mas em casos individuais pode aparecer após intervalos mais curtos ou mais longos. A PMF é clinicamente indistinguível da MF pós-PV, exceto para a história anterior de eritrocitose neste último grupo. Dos pacientes com MF pós-PV, 25-50% desenvolvem leucemia, e 70% estão mortos dentro de 3 anos desta transição. A MF pós-PV representa uma síndrome mieloproliferativa transitória com implicações prognósticas relativamente graves. MF também foi relatado após ET. Estes investigadores alegaram que estes pacientes não representavam indivíduos com estadios pré -ibróticos de FP, mas sim a evolução de pacientes com ET verdadeiro. Eles estimaram a probabilidade de desenvolver tal complicação em 3% 5 anos após o diagnóstico, 8% em 10 anos, e 15% em 15 anos, e consideraram esta evolução para a fibrose BM uma grande complicação a longo prazo do ET.
panmielose aguda com mielofibrose (APMF) representa uma entidade clínica distinta da PMF (ver Fig. 70.6). Esta doença também tem sido denominada MF aguda, mielosclerose aguda, MF megacariocítica aguda e mielodisplasia aguda com MF. A APMF é extremamente rara e corresponde a menos de 1% dos casos de LMA. Doentes caracteristicamente presentes com pancitopenia, febre, ausência de esplenomegalia clinicamente significativa, poiquilocitose mínima ou ausente das lágrimas e BM fibrótico. A MB é caracterizada pelo aparecimento de células mielóides imaturas e células blásticas, que frequentemente expressam propriedades fenotípicas megacariocíticas. A sobrevivência varia de 1 a 9 meses após o diagnóstico. Sua distinção de PMF é importante porque quimioterapia agressiva e possivelmente TSC são os tratamentos de escolha. Até 12% dos doentes que apresentam MF têm sido relatados como apresentando uma doença auto-imune subjacente, como o SLE, embora na prática clínica dos autores, Este seja um acontecimento raro extraordinário. O MF primário auto-imune (AIMF primário) representa provavelmente uma síndrome clinicopatológica distinta não relacionada com outras doenças auto-imunes bem definidas. Oito critérios de diagnóstico para a AIMF, incluindo o de grau 3 ou 4 reticulin fibrose na BM, a falta de cluster ou atípicos megacariócitos, falta de displasia ou eosinofilia ou basophilia, infiltração linfóide do BM, a falta de osteosclerose, ausente ou leve esplenomegalia, presença de auto-anticorpos, e ausência de distúrbios associados com a MF, têm sido descritas. O MF auto-imune ocorre predominantemente em mulheres com um amplo espectro clínico. Os doentes podem apresentar MF no quadro de Les estabelecida ou em doentes com manifestações mínimas de doença auto-imune, como no AIMF primário. A presença de eritrócitos de lágrima ou leucoeritroblastose num doente com lúpus sugere MF auto-imune. Estes doentes têm universalmente um resultado positivo no teste ANA ou um elevado título anti-ADN. Uma vez que as manifestações físicas de uma doença auto-imune podem não ser evidentes, todos os doentes com MF devem fazer um teste ANA para excluir uma etiologia auto-imune. Os doentes com AIMF primária não têm mutações da NMP tais como JAK2V617F, MPL W515L/K, e CALR, ou anomalias citogenéticas marcadoras consistentes com hematopoiese policlonal e não clonal