Superficial do Nervo Peroneal Aprisionamento
Anatomia
O superficial do nervo peroneal viagens na lateral do compartimento e fornece o peroneus longo e curto músculos. Na maioria dos indivíduos, o superficial do nervo peroneal perfura a fáscia profunda e transformar a gordura subcutânea, aproximadamente ao nível do médio e terço inferior da perna e a uma média de cerca de 10-15 cm acima da ponta do maléolo lateral.41 a uma média de 4-6 cm proximal à articulação do tornozelo, divide-se num grande nervo dorsal dorsal cutâneo (2,9 mm) medial e num menor nervo dorsal cutâneo (2 mm), mais lateralmente localizado intermediário.
em 28% dos doentes, as ramificações superficiais do nervo peroneal são mais proximais. Nestes casos, o ramo cutâneo dorsal medial geralmente segue o traço mais comum do nervo peroneal superficial e emerge nos tecidos subcutâneos na perna lateral distal. O nervo dorsal intermédio penetra a fáscia crural mais distalmente, anterior ou posterior à fíbula e em uma média de 4-6 cm proximal à articulação do tornozelo. No nível do maléolo, na maioria dos pacientes, o nervo cutâneo dorsal medial está localizado a aproximadamente metade da distância do maléolo lateral ao maléolo medial, e o nervo cutâneo dorsal intermediário está a aproximadamente um terço da distância.
o nervo cutâneo dorsal médio fornece a pele do aspecto dorsomedial do tornozelo, o aspecto medial do hallux, e o segundo e terceiro dígitos (exceto para o primeiro webspace). O nervo cutâneo dorsal intermediário fornece a pele na parte dorsolateral do tornozelo e liberta nervos digitais dorsais para o terceiro, quarto e quinto dedos dos pés.Foi relatado que os ramos acessórios do nervo peroneal superficial atravessam o malleolus lateral, onde foram presos por bandas Faciais. Um ramo motor acessório do nervo peroneal superficial também foi encontrado para inervar o EDB em alguns pacientes.42
etiologia
trauma Local ou compressão é a causa subjacente mais comum de entalamento do nervo peroneal superficial. Entorses repetidos do tornozelo ou o uso ao longo de muitos anos de certas posições, tais como ajoelhamento prolongado e agachamento, pode fazer certos indivíduos mais propensos ao desenvolvimento de sintomas. Pensa-se que esta tendência se deve a lesões recorrentes no nervo. Foi notificada fibrose Perineural do nervo peroneal superficial ao nível do tornozelo após uma entorse invertida do tornozelo.43
este nervo também está em risco de lesão direta por qualquer procedimento sobre o tornozelo anterior, incluindo o uso do portal artroscopia anterolateral do tornozelo. A síndrome do compartimento lateral crônico ou exercional também pode causar compressão do nervo peroneal superficial, particularmente em atletas.As causas não-traumáticas de entalamento são comumente devidas a variações anatômicas, tais como defeitos faciais com ou sem hérnia muscular sobre a perna inferior lateral, onde o nervo é preso à medida que emerge para o tecido subcutâneo, ou um curto túnel peroneal proximalmente.
clínico
embora os doentes possam apresentar dormência ou parestesia na distribuição do nervo, e ocasionalmente tenham dor na perna lateral, a apresentação mais típica é uma dor vaga sobre o dor dorsal do pé. A dor pode ser crônica, presente por vários anos, e associada com outros sintomas do pé e tornozelo, ou a dor pode ser aguda e associada com trauma recente ou cirurgia sobre o tornozelo. A utilização do portal artroscópico anterolateral, especificamente, coloca este nervo em risco de lesões diretas ou esticadas, assim como métodos de tração não invasivos com correias sobre o dorso do pé. Cerca de um quarto dos pacientes têm antecedentes de entorses ou traumas no tornozelo anteriores ou recorrentes.Normalmente, os sintomas aumentam com a actividade, tais como correr, andar ou ocupar-se; o descanso ou evitar uma actividade específica alivia os sintomas. Esta tendência é particularmente pronunciada em atletas cujos sintomas são sugestivos de síndrome anterolateral exercional ou crónica.Foi também relatado entalamento ósseo do nervo peroneal superficial no calo de fractura quando as fracturas da fíbula cicatrizam com calo abundante.Certas posições, tais como cruzar a perna sobre a coxa oposta, podem induzir sintomas, assim como roupas apertadas, tais como elástico sobre a perna lateral. Ocasionalmente, pode ocorrer dor à noite. Ocasionalmente, os pacientes relatam uma massa volumosa na perna.
o exame deve incluir todo o curso do nervo, começando pela parte inferior das costas e estendendo-se através do entalhe ciático, fíbula proximal e perna lateral, onde uma protuberância muscular devido a um defeito fascial pode ser palpada em alguns doentes. Percussão ao longo do curso superficial do nervo sobre a fíbula proximal, perna lateral, ou tornozelo anterior pode resultar em um sinal positivo de Tinel, com a reprodução de dor radiante. A palpação directa com pressão no local de entalamento pode também induzir ou exacerbar os sintomas. Repetir o exame após uma determinada actividade que exacerbe os sintomas pode produzir resultados não presentes no exame inicial em repouso.
em atletas competitivos com sintomas sugestivos de síndrome do compartimento exercional, Styf descreve 3 testes provocativos para compressão dos nervos em repouso e novamente em repouso, mas após exercício.44 no primeiro teste, a pressão é aplicada sobre o septo intermuscular anterior, enquanto o paciente dorsifle activamente o tornozelo. No segundo teste, o pé é passivamente plantarflexado e invertido no tornozelo. No terceiro teste, enquanto o paciente mantém o esticamento passivo, a percussão suave é aplicada ao longo do nervo.
Em alguns casos, de superficial do nervo peroneal aprisionamento associados direta ou indireta trauma, os pacientes podem apresentar sintomas de distrofia simpático-reflexa (DSR)/síndrome da dor regional complexa (CRPS), o que cria um desafio diagnóstico e terapêutico.Pouco frequentemente, a fraqueza dos dorsiflexores e evertores do pé pode ser vista com a queda associada do pé em entalhes mais proximais do nervo peroneal superficial.Embora raras, radiografias planas da perna possam revelar anomalias ósseas que possam contribuir ou ser a causa do entalamento. Em casos de suspeita de entalamento proximal, as radiografias do joelho podem apresentar anomalias da fíbula proximal, tais como exostoses, osteocondromas e calo de fractura. Se necessário, uma tomografia computadorizada pode fornecer informações mais detalhadas sobre a anatomia óssea da área, e um ultrassonograma pode ajudar a localizar massas císticas que colidem com o nervo.
um estudo de IRM raramente é necessário para obter informação adicional.Ocasionalmente, em casos de síndrome do compartimento exercional, a medição da pressão intramuscular em repouso após o exercício pode ser útil.A injecção do nervo com lidocaína ou Bupivicaína (Marcaína) imediatamente acima do local de envolvimento pode ser a ferramenta de diagnóstico mais valiosa. O paciente pode definir a extensão do alívio obtido de tal injeção, o que pode ser útil na definição da zona de lesão e o alívio esperado da liberação cirúrgica ou excisão.
o valor dos estudos electrodiagnósticos varia na literatura. Embora, em muitos casos, as conclusões a partir de electrodiagnostic testes são normais porque estas dinâmicas síndromes frequentemente melhorar ou resolver em repouso, estes testes podem revelar uma unrecordable evocado resposta ou uma prolongada latência distal de um segmento do nervo e ajudar a definir melhor a zona de compressão. Eles também ajudam na avaliação da radiculopatia concomitante ou neuropatia periférica.As opções não-operatórias incluem a utilização de AINEs combinados com repouso relativo, a terapêutica física para o reforço muscular em casos de fraqueza associada ou entorses recorrentes do tornozelo e a eliminação de factores predisponentes ou de desencadeamento. Aids, tais como suspensórios, podem ser usados para evitar entorses recorrentes no tornozelo. Dispositivos ortóticos in-shoe podem ser úteis em certos casos, tais como a correção de um desalinhamento biomecânico na marcha para pacientes com pé chato ou pé cavus.
por vezes, a injecção de esteróides mais lidocaína perto do local de envolvimento na perna pode reduzir os sintomas e servir como uma ferramenta de diagnóstico na confirmação da zona de compressão nervosa. O uso de medicamentos antineuríticos, como a gabapentina, também pode ser útil na redução ou, por vezes, na eliminação de sintomas, particularmente em casos associados com CRPS. Nestes casos, o tratamento combinado com medicação, fisioterapia e bloqueio nervoso local e simpático podem ser necessários.A descompressão cirúrgica pode ser indicada em casos refractários a opções não operativas. Isto pode incluir a libertação do nervo peroneal superficial na perna lateral para descompressão cirúrgica com fasciotomia parcial ou completa. Alguns autores também defenderam a fasciectomia em casos selecionados. A neurolise geralmente não está indicada, uma vez que não foi demonstrado melhorar o resultado.
Styf e Morberg relataram que 80% dos seus doentes estavam livres de sintomas ou satisfeitos com o resultado após descompressão do nervo peroneal superficial.Três dos 14 doentes também fizeram uma fasciectomia local.
o Estif foi notificado em fasciotomia e neurolise para tratar a entrapagem do nervo peroneal superficial em 24 pernas (21 doentes).44 nove pacientes estavam satisfeitos com o resultado, outros 6 tiveram melhoria, mas não estavam satisfeitos devido à limitação residual da atividade atlética, 3 tinham condições inalteradas, e 1 tinha uma condição agravada. A velocidade de condução no nervo peroneal superficial aumentou no pós-operatório, embora a mudança tenha sido insignificante. Em 5 pacientes, o nervo tinha um curso anômalo, e em 11 pacientes, defeitos fastciais estavam presentes sobre o compartimento lateral. O autor concluiu que a descompressão operativa do nervo peroneal superficial produz cura ou melhora em cerca de 75% dos casos, mas que é menos eficaz nos atletas do que em outros.
Sridhara e Izzo relataram alívio sintomático completo após descompressão cirúrgica.46 Johnston And Howell reported dramatically relieved pain after release and anterior transposition of the nerve in patients who had had had nevralgia after inversion ankle sprain.47
o procedimento cirúrgico para libertar o nervo peroneal superficial na perna anterolateral envolve determinar e marcar pré-operatório a localização da sensibilidade máxima e, se presente, herniação muscular lateral. O procedimento é realizado usando lupa e torniquete. Uma incisão longitudinal de 5 cm é feita sobre a perna anterolateral aproximadamente na junção do terço médio e distal para abranger estes 2 pontos.Um ponto sensível significativamente mais distal pode sugerir um piercing mais distal do nervo dorsal intermédio através da fáscia, caso em que duas incisões separadas podem ser consideradas. Faz-se uma dissecção subcutânea contundente, e o nervo é encontrado onde emerge através da fáscia. Realiza-se uma fasciotomia local, libertando o nervo proximalmente e distalmente até estar completamente livre. Uma fasciotomia completa, como defendido por alguns autores, é considerada em casos associados à síndrome compartimental crônica. A fraqueza muscular peroneal resultante, no entanto, pode afetar o desempenho atlético.
em casos de neuromas dolorosos ou nervos claramente anormais devido a trauma direto ou indireto no nervo, a excisão cirúrgica do nervo pode ser realizada no local do neuroma. Se vários ramos estão envolvidos, a excisão do nervo na perna anterolateral pode ser considerada. Dellon e Aszmann apresentaram excelentes resultados em 9 de 11 doentes que foram submetidos a ressecção do nervo e translocação do toco do nervo proximal para os músculos do compartimento anterolateral, combinados com fasciotomia do compartimento anterolateral.48
em casos de entalamento superficial do nervo peroneal associado a outras condições, tais como instabilidade do tornozelo, deve também ser planeado o tratamento das condições associadas.Os sintomas vagos e difusos podem criar um desafio terapêutico e de diagnóstico para o tratamento do nervo peroneal superficial preso. É necessário o uso de múltiplas modalidades de diagnóstico, incluindo exames repetidos, injeções seletivas e estudos eletrodiagnósticos. O tratamento da causa subjacente deve ser realizado, assim como a libertação do nervo preso e excisão de neuromas existentes.