La ventilación controlada por presión (VCP) se usa comúnmente para el manejo de poblaciones adultas y pediátricas. Sin embargo, hay muy poca evidencia que distinga la eficacia del VCP sobre la de la ventilación controlada por volumen en la población de pacientes adultos. Esta brecha en la literatura puede deberse a la ausencia de un algoritmo consistente y sistemático para el manejo de PCV.
Para ayudar a obtener una mejor comprensión de cómo tratar a esta población de pacientes, Lonny Ashworth, MEd, RRT, FAARC y colegas buscaron determinar la necesidad entre los médicos de una comprensión integral y conceptual de la ventilación mecánica, la fisiología pulmonar y la interpretación de los gráficos del ventilador. Su objetivo fue identificar un enfoque eficiente para el manejo de la VCP para proporcionar un enfoque más generalizable y equitativo para el manejo del paciente en la UCI. Los resultados del estudio se publicaron en el Journal of Critical Care.
Un enfoque algorítmico
» Este estudio proporciona un enfoque algorítmico para el manejo de un paciente que está siendo ventilado en el control asistido por control de presión (PC – AC)», dice Ashworth. «Se espera que esto mejore la comprensión de las múltiples opciones disponibles para manejar el sistema de ventilación del paciente.»
Después de discutir las opciones para los cambios en el ventilador durante PC-AC, quedó claro que muchos médicos creen que las opciones para aumentar la ventilación por minuto son aumentar la presión inspiratoria máxima o aumentar la frecuencia respiratoria y no consideran otras opciones importantes, explica Ashworth. Él y sus colegas creían que si los médicos tienen un conocimiento profundo de PC-AC, la mecánica del ventilador específico, los gráficos del ventilador y la fisiología, aumentarán las opciones disponibles para los médicos. Para este estudio, los autores incluyeron intencionalmente terapeutas respiratorios, médicos, enfermeras y fisioterapeutas para aprovechar la experiencia de cada uno.
«El manejo de un paciente que está siendo ventilado en PC-AC requiere un enfoque consistente y metódico para considerar todas las opciones posibles para optimizar el soporte ventilatorio», dice Ashworth. «Después de evaluar los gases de sangre arterial, se toma una decisión sobre si es necesario cambiar la ventilación por minutos o no. Si la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) es demasiado baja o el pH es demasiado alto, se deben considerar métodos para reducir la ventilación mínima. Si la PaCO2 es demasiado alta o el pH es demasiado bajo, se deben considerar las opciones de ventilación y no ventilación para reducir la PaCO2. Los métodos ventilatorios para disminuir la PaCO2 se guían después de evaluar la presión de meseta, el volumen corriente y las formas de onda de flujo inspiratorio y espiratorio.»
Artículos clave para llevar
Ashworth y sus colegas sugieren varias áreas en las que se necesita una comprensión clara para proporcionar una atención óptima durante el PCV:
- Comprensión de la ventilación mecánica
Para manejar adecuadamente a un paciente que está siendo ventilado en PC-AC, el médico debe comprender los principios generales de la ventilación mecánica. Esto incluye modos de ventilación.
- Fisiología pulmonar
Es necesario comprender la fisiología para comprender la interpretación de la gasometría arterial, la presión alveolar, la presión pico de la vía aérea, la resistencia de la vía aérea, la conformidad estática y las constantes de tiempo. Muchos de los principios del manejo del paciente durante PC-AC implican comprender los efectos del flujo, las presiones y la administración de volumen sobre el volumen y las presiones alveolares. Durante PC-AC, es importante comprender las constantes de tiempo para comprender estas interacciones.
- Interpretación de gráficos de ventilación
Uno de los principios clave para el manejo adecuado de los pacientes que se ventilan en PC-AC es comprender la interpretación clínica de las formas de onda gráficas de ventilación. Esto permite al médico detectar la presión espiratoria final positiva automática (AutoPEEP). También permite al médico saber cuándo un aumento en el tiempo inspiratorio puede aumentar o disminuir el volumen corriente, o cuándo un aumento o disminución en el tiempo espiratorio puede aumentar o disminuir el volumen corriente y la ventilación por minutos.
Los autores del estudio también ofrecen opciones para aumentar la ventilación por minutos cuando se desea (Tabla). Ashworth señala que los médicos pueden aumentar la frecuencia respiratoria disminuyendo el tiempo inspiratorio si la forma de onda del flujo inspiratorio regresa a la línea de base, disminuyendo el tiempo espiratorio si no hay AUTOEP, y disminuyendo el tiempo inspiratorio y espiratorio si la forma de onda del flujo inspiratorio regresa a la línea de base y no hay AUTOEP. «Nos gustaría ver a los médicos utilizar el enfoque algorítmico en cada paciente ventilado en PC-AC, y alentar a todos los médicos a hacer lo mismo», dice.