synförlust och återhämtning efter Baerveldt Aqueous Tube Shunt Implantation

Abstrakt

denna studie syftar till att bestämma synförlusten efter Baerveldt aqueous tube shunt placering och identifiera riskfaktorer associerade med oförklarlig allvarlig långvarig synförlust eller snuff-out. Vi granskade retroaktivt 247 ögon på 222 patienter som genomgick baerveldt-implantationer vid en av två akademiska institutioner. Postoperativ synförlust vid 6 månader efter operationen kategoriserades som mild till måttlig kontra svår och långvarig kontra övergående. Långvarig synförlust, definierad som 3 eller flera linjer Snellen synskärpa (VA) förlust jämfört med preoperativ VA, inträffade hos 63 av 247 ögon (25,5%) och 39 hade mild till måttlig och 24 hade allvarlig förlust. Av dessa 63 ögon hade 18 ingen identifierbar orsak till synförlust. Vid multivariat analys visade sig sämre Snellen VA på postoperativ dag 1 (POD1) vara en signifikant riskfaktor för långsiktig synförlust (). Dessutom var den negativa förändringen i preoperativ kontra POD1 Snellen VA () och närvaron av delad fixering som involverade den inferonasala kvadranten på preoperativt Humphrey synfält () signifikanta riskfaktorer för snuff-out. Övergående synförlust inträffade hos 76 av 242 ögon (30,8%). Sammanfattningsvis är synförlust inte ovanligt efter baerveldt-operation, med snuff-out som förekommer i 2, 4% av fallen i denna studie.

1. Introduktion

Glaukomdräneringsimplantat har blivit ett alltmer populärt kirurgiskt alternativ i fall av eldfast glaukom eller misslyckade tidigare trabekulektomier . Deras användning kan expandera till primär kirurgisk hantering hos patienter med komplex eller medfödd glaukom och även i mer traditionella fall med hög risk för trabekulektomifel. Glaukomdräneringsanordningar har visat sig effektivt sänka intraokulärt tryck (IOP) till nivåer som liknar det efter trabekulektomi och kan därmed minska progressionen av glaukomatös synfältförlust. Dräneringsanordningar är emellertid inte utan kända komplikationer, inklusive accelererad endotelskada på hornhinnan, hypotoni, erosion av rör eller plattor, strabismus och infektion.

Graefe var den första som rapporterade att central vision kan äventyras strax efter operationen i kroniskt glaukomatösa ögon med reducerade synfält . Vi undersökte detta fenomen av” snuff-out ” eller långvarig allvarlig oförklarlig synförlust efter trabeculektomi och fann en 2% prevalens i studiepopulationen . Dessutom var snuff-out signifikant associerad med preoperativ delad fixering av synfält, preoperativt antal kvadranter med delad fixering och förekomsten av postoperativa koroidala effusioner, även efter upplösning.

emellertid har inga tidigare studier undersökt fenomenet snuff-out efter vattenhaltig rör shuntplacering. I denna studie försökte vi bestämma förekomsten av och riskfaktorer associerade med kort – och långsiktig synförlust och återhämtning med särskild uppmärksamhet på oförklarlig långsiktig synförlust efter vattenhaltig rör shuntkirurgi. Vår studie tittade specifikt på baerveldt-implantat (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), som är en av de två vanligaste typerna av glaukomdräneringsanordningar. Baerveldt-implantat är silikon, icke-ventilerade shuntar, som kräver placering av en upplösbar eller avtagbar sutur runt röret eller placering av plattan och röret separat i en tvåstegsprocedur.

även om det har diskuterats mycket i litteraturen om snuff-out verkligen existerar efter trabekulektomi, så vitt vi vet, har inga tidigare studier undersökt detta fenomen efter vattenhaltig shuntoperation. Detta är den första studien som noterar förekomsten av nedsatt syn efter rörplacering, med skillnaden mellan övergående synförlust och återhämtning kontra långvarig synförlust, såväl som mild-måttlig kontra svår synförlust och för att identifiera riskfaktorer associerade med långvarig, oförklarlig synförlust.

2. Material och metoder

vi granskade retroaktivt alla 350 mm2 baerveldt-implantationer utförda vid University of Southern California (USC) Eye Institute, Keck School of Medicine, Los Angeles, mellan januari 1998 och maj 2011, samt Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, mellan November 2005 och januari 2012. Institutional Review Boards vid USC och Harvard University godkände studieprotokollet, och alla studieprocedurer överensstämde med lagen om Sjukförsäkringsportabilitet och ansvarsskyldighet och Helsingforsdeklarationen för forskning som involverar mänskliga deltagare.

inklusionskriterier var minst 6 månaders uppföljningsperiod, baslinjesynskärpa (VA) för att räkna fingrar eller bättre och en av följande glaukomdiagnoser: primär eller sekundär öppen vinkel, kronisk vinkelförslutning, pseudoexfoliering, pigmentär, traumatisk, lågspänning, juvenil eller iridokorneal endotelsyndrom. Exklusions kriterier var afakia, andra samtidiga kirurgiska ingrepp eller en diagnos av neovaskulär, medfödd eller uveitisk glaukom. Följande preoperativa egenskaper noterades: ålder, kön, ras, linsstatus, diagnos, historia av tidigare vattenhaltig shuntkirurgi, IOP, Snellen VA, kopp-till-skivförhållande, Humphrey visual field (HVF) genomsnittlig avvikelse, närvaro av delad fixering baserad på HVF-testning och antal kvadranter med delad fixering.

vi definierade delad fixering på samma sätt som vår tidigare studie om synförlust efter trabekulektomi: en känslighet på mindre än 10 dB som involverar några paracentrala punkter i de fyra kardinalkvadranterna (superotemporal, inferotemporal, superonasal och inferonasal) vid 24-2 HVF-undersökning . Uppföljningsdata erhölls med postoperativa intervaller på 1 dag, 1 vecka, 1 månad, 3 månader, 6 månader och 12 månader, därefter årligen därefter, notera VA, IOP, postoperativa procedurer och komplikationer, inklusive koroidala effusioner, platt eller grunt främre kammare och hypotoni (IOP 2-5). Uppföljningstiden bestämdes som tiden från operationen till det sista uppföljningsbesöket dokumenterat. För tvåstegs baerveldt-implantationer erhölls preoperativa data enligt steg i-datum och postoperativa data enligt steg II-datum.

data utvärderades för dokumentation av postoperativ synförlust, som kategoriserades som mild till måttlig kontra svår. Mild till måttlig synförlust definierades som en minskning med 3 till 5 linjer i Snellen VA jämfört med preoperativ, baslinje VA. Allvarlig synförlust definierades som en minskning med mer än 5 linjer i Snellen VA eller semikvantitativa kategorier av nedsatt syn( t. ex. räkna fingrar på ett visst avstånd, med 7-10 fot, 4-6 fot och 1-3 fot vardera approximerande en linje av Snellen VA; handrörelse; ljusuppfattning och ingen ljusuppfattning) jämfört med baslinjen VA. Bestämningen av mild till måttlig kontra svår synförlust baserades på den lägsta observerade VA inom den 6-månaders postoperativa perioden.

synförlust kategoriserades sedan som långsiktigt kontra övergående. Postoperativ synförlust ansågs vara långvarig om Snellen VA inte återhämtade sig till inom 3 linjer av preoperativ VA vid 6 månaders uppföljningsperiod. Omvänt ansågs postoperativ synförlust övergående om det fanns en återgång i synen till inom 3 linjer av den preoperativa VA vid 6-månaders uppföljningsintervall, med anteckning av antalet dagar för visuell återhämtning. Den postoperativa kursen granskades i alla fall av långvarig synförlust för att identifiera eventuella kliniska fynd eller händelser som stod för synförlusten. Fall av svår, långsiktig synförlust utan någon identifierbar förklaring karakteriserades vidare som ” snuff-out.”

statistisk analys utfördes med STATA 13.1 för Windows (StataCorp, College Station, TX). All beskrivande statistik rapporterades som genomsnittlig standardavvikelse för den genomsnittliga avvikelsen i enlighet med standarden. Statistisk signifikans definierades som, såvida inte flera jämförelser genomfördes, i vilket fall Bonferroni-korrigeringen tillämpades.

preoperativa och postoperativa variabler jämfördes mellan patienter med långvarig, oförklarlig synförlust och alla andra med logistisk regressionsanalys. Inträde i den ursprungliga modellen bestämdes via univariat regression baserat på . Eliminering fortsatte en variabel i taget, med varje iteration av modellen testad för korrekt specifikation med Box-Tidwell-testet. Kapslade modell iterationer jämfördes med Bayesian Information Criterion (BIC) och sannolikhetsförhållande test, och eliminering fortsatte tills BIC indikerade inga ytterligare förbättringar. Varje modell utvärderades sedan för inflytelserika observationer och datainmatningsfel genom inspektion av Pearson-rester, avvikande rester och Pregibon-utnyttjar. Robusthet av modellpassning utvärderades genom skillnad mellan chi-kvadrater och avvikelser.

3. Resultat

totalt 247 ögon på 222 patienter inkluderades i studien. Alla ögon genomgick Baerveldt tube shunt placering utan rapporterade intraoperativa komplikationer eller samtidiga kirurgiska ingrepp. Tabell 1 sammanfattar patientens demografiska och preoperativa data. Den genomsnittliga patientåldern var år. Kvinnor utgjorde 49,4% av patienterna. De vanligaste glaukomdiagnoserna var primär öppen vinkel (60%) följt av kronisk vinkelförslutning (16%). Sjuttiosju procent av patienterna var pseudofakiska. Trettioen patienter (13%) hade tidigare vattenbaserad shuntplacering i det ipsilaterala ögat.

en majoritet av patienterna visade bevis på avancerad glaukomatös sjukdom. Över 73% hade ett preoperativt kopp-till-skivförhållande 0,9, och den genomsnittliga genomsnittliga avvikelsen på HVF 24-2 var dB. Femtioen procent av alla preoperativa synfält (95 av 186 HVF) hade delad fixering i minst 1 kardinalkvadrant.

Figur 1 visar de kategoriska förekomsterna av synförlust. 108 av 247 ögon (43,7%) upprätthöll synen inom två Snellen-linjer under den postoperativa perioden på 6 månader. 76 av 247 ögon (30, 8%) hade övergående synförlust, varav 41 ögon (53, 9%) hade mild till måttlig synförlust (3-5 linjer Snellen VA-förlust från baslinjen) och 35 ögon (46, 1%) hade allvarlig förlust (>5 linjer Snellen VA). Medeltiden till återhämtning för ögon med övergående synförlust var dagar (intervall 23, 5 till 176).

Figur 1

förekomst av synförlust bland 247 ögon hos 222 patienter sex månader efter baerveldt glaukomrör shuntimplantation.

långvarig synförlust observerades hos 63 av 247 ögon (25, 5%). Trettionio av dessa fall (61,9%) var milda till måttliga och 24 (38,1%) var svåra. Långvarig synförlust kan förklaras i 45 fall (71, 4%). De vanligaste orsakerna var progression av glaukom, katarakt och hornhinneödem, som svarade för 9, 8 respektive 8 Fall. Alla andra hänförliga orsaker till långsiktig synförlust listas i Figur 1. Arton fall av långvarig synförlust (7,3% av fallen totalt) hade ingen identifierbar förklaring. Specifikt hade 6 fall, eller 2,4% av alla studieögon, svår, långvarig, oförklarlig synförlust och ansågs därför vara fall av snuff-out. Observera att ingen av de 18 ögonen med oförklarlig långsiktig synförlust var från samma patient.

preoperativa och postoperativa egenskaper jämfördes mellan fall av oförklarlig långsiktig synförlust och alla andra fall (Tabell 2). Logistisk regressionsanalys avslöjade att den enda faktorn signifikant associerad med oförklarlig långsiktig synförlust totalt sett var postoperativ Dag 1 (POD1) Snellen VA (OR = 1.29, 95% CI 1.08-1.55, och ) (Tabell 3). Närvaron av delad fixering i den inferonasala kvadranten på preoperativ HVF var nästan signifikant (OR = 3,28, 95% CI 0,90–11,93, och ). Faktorer som signifikant associerades med snuff-out var förändringen i preoperativ kontra POD1 Snellen VA (OR = 1,51, 95% CI 1,06–2,13, och ) och närvaron av delad fixering i den inferonasala kvadranten på preoperativ HVF (OR = 13,70, 95% CI 1,08–17,07, och ). Inga andra variabler som undersöktes uppnådde statistisk signifikans i den slutliga multivariata regressionsanalysen.

4. Diskussion

våra resultat tyder på att synminskning är en vanlig förekomst postoperativt och att snuff-out, men ovanligt, inträffar efter vattenhaltig slangimplantation. Så vitt vi vet undersökte inga tidigare rapporter specifikt förloppet och riskfaktorerna i samband med snuff-out efter vattenhaltig rör shuntkirurgi. Flera studier har dock beskrivit synskärpa resultat i allmänhet efter baerveldt implantation, som sammanfattas i Tabell 4 .

dessa tidigare studier försökte ofta jämföra effekten av Baerveldt-shuntar med trabekulektomi eller alternativa shunttyper. De jämförde bara VA vid baslinjen med en enda tidpunkt efter vattenhaltig shuntoperation, utan några kommentarer angående synförlust och återhämtning. Dessutom hade dessa studier varierande uppföljningsperioder med anmärkningsvärda skillnader i inkluderings-och uteslutningskriterier, så att en direkt jämförelse av resultaten mellan dessa studier och den nuvarande inte är möjlig. Dessa tidigare studier rapporterade dock en total genomsnittlig minskning av logMAR Snellen VA från 0,16 enheter till 1,6 enheter (medelvärde 0.53) Med en uppföljningsperiod som sträcker sig från ett till fem år efter baerveldt-implantation. När visuella akuteter i denna studie omvandlades till deras logmarekvivalenter var den totala genomsnittliga minskningen av VA 0,16 enheter 0,49, vilket är jämförbart med de ovan nämnda studierna.

några studier specificerade graden av synförlust eller vinst baserat på förändringen i Snellen VA från baslinjen till postoperativ period. Christakis et al. tittade på 114 ögon hos 114 patienter som slumpmässigt tilldelades Baerveldt shuntplacering och, efter tre års uppföljning, fann att cirka 18% av patienterna förlorade 3-4 linjer Snellen VA och cirka 23% förlorade 5 linjer Snellen VA . Denna underavdelning är jämförbar med vår definition av mild till måttlig och svår synförlust, som vi definierade som 3-5 linjer Snellen VA respektive >5 linjer Snellen VA från baslinjen. Vid 15.8% var vår frekvens av långvarig mild till måttlig synförlust liknande de 18% som rapporterades av Christakis et al. Vår frekvens av allvarlig långsiktig synförlust på 9,7% var dock betydligt mindre än de 23% som Christakis et al. anges. Med tanke på att vår minsta uppföljningsperiod var sex månader jämfört med tre år i den tidigare studien, kan denna skillnad i allvarlig synförlust bero på att patienter förlorar syn över tid från progression av deras underliggande glaukom. Christakis et al. tog inte upp orsaker till synförlust i sin studie.

två andra studieserier utmärkte en förlust av 2 eller fler Snellen-linjer efter baerveldt-placering, med priser från 30% till 46% under en uppföljningsperiod på ett till fem år . Denna grad av synförlust (snillen va-linjer i 2-serien) motsvarar nästan summan av våra milda till måttliga och svåra synförlustfall, eller 25,5% av alla fall, i den aktuella studien. Vår frekvens av långsiktig synförlust kan vara lägre än de som tidigare rapporterats eftersom dessa studier inkluderade patienter med en 2-linjers minskning av Snellen VA, medan vår definition av synförlust började med 3 eller fler Snellen-linjer förlorade. Dessutom inkluderade många tidigare studier ögon med neovaskulär och uveitisk glaukom, som uteslutits från den aktuella studien, med tanke på de höga felfrekvenserna och de övergripande dåliga visuella resultaten. Vidare var endpoints av dessa studier senare än våra sex månaders uppföljning, varefter patienter kan drabbas av synförlust på grund av glaukomatös progression.

Tube Versus Trabeculectomy (TVT) och Ahmed Baerveldt jämförelse (ABC) studier försökte identifiera orsaker till synförlust . I TVT-studierna, Gedde et al. identifierade postoperativa komplikationer, särskilt ihållande hornhinnödem och koroidala effusioner, som oberoende riskfaktorer för synförlust 1 år efter baerveldt-placering. Detta undersöktes inte i efterföljande studier. Författarna citerade progression av glaukom, makulär sjukdom och grå starr som de vanligaste orsakerna till synförlust, med 7.2% av Baerveldt-kohorten lider av synförlust av okända skäl vid fem års uppföljning. Detta liknade 7.3% förekomsten av oförklarlig långsiktig synförlust i vår studie, med progression av glaukom, hornhinneödem, grå starr och hypotoni makulopati som står för de fyra vanligaste förklaringarna av långsiktig synförlust.

i ABC-studierna, Barton et al. separerade patienter i 4 strata: Stratum 1: primär glaukom med tidigare operation, Stratum 2: sekundär glaukom (exklusive neovaskulär och uveitisk glaukom), Stratum 3: neovaskulär glaukom och Stratum 4: uveitisk glaukom . Vid ett års uppföljning fann författarna vissa diagnostiska skikt (nämligen neovaskulär glaukom och ”högriskskikt”) och bättre preoperativ VA för att vara mycket prediktiv för VA-förlust av 2 eller flera Snellen-linjer. Detta togs inte upp i efterföljande studier. Neovaskulär och uveitisk glaukom uteslöts i den aktuella studien så en direkt jämförelse med dessa resultat är inte möjlig. Författarna fann också att progression av glaukom, makulär sjukdom och grå starr var de vanligaste orsakerna till synförlust efter Baerveldt-placering, med oförklarlig synförlust som inträffade hos 15% av patienterna i den totala studiepopulationen. I motsats till resultaten från Gedde et al., postoperativa komplikationer var inte statistiskt associerade med synförlust.

medan dessa tidigare studier undersökte orsaker till synförlust, försökte detta dokument identifiera och förutsäga oförklarlig synförlust. Även om detta inte har karaktäriserats med avseende på vattenhaltig shuntkirurgi, har flera publicerade studier undersökt risken för snuff-out efter trabeculektomi . Francis et al. publicerade den senaste studien som undersökte synförlust och snuff-out efter trabekulektomi . Bland 301 ögon hos 262 patienter rapporterade författarna en 2,0% snuff-out efter trabekulektomi. Även om detta fokuserar på en annan typ av glaukomoperation, intressant, fann vi en liknande snuff-out i den nuvarande studien av 2.4%. På univariat analys, Francis et al. fann att riskfaktorer för långvarig synförlust var närvaron av delad fixering på preoperativ HVF, antalet kardinalkvadranter med delad fixering och postoperativa koroidala effusioner med eventuell upplösning. En begränsning av den tidigare studien var bristen på multivariat analys. Vår nuvarande multivariata analys avslöjade det, av variablerna som Francis et al. endast närvaron av delad fixering i den inferonasala kvadranten var statistiskt signifikant för snuff-out efter baerveldt implantation.

en spekulation om varför delad fixering kan vara en riskfaktor för snuff-out är det faktum att fixering levereras av den makulopapulära fiberbunten, som ofta är en sen del av retinal nervfiberskiktet som ska äventyras vid glaukomatös optisk nervskada. Därför kan närvaron av delad fixering föreslå att den underliggande glaukom ofta är så avancerad att förlust av eventuella återstående fixeringspunkter kan uppstå lättare, särskilt efter en traumatisk händelse såsom glaukomoperation, och därmed leda till snuff-out postoperativt.

begränsningar av denna studie inkluderar bristerna i en retrospektiv studie, inklusive icke-randomisering av patienter och bristen på regelbundna HVF-undersökningar. Beslutet att utföra rör shuntplacering gjordes av den behandlande läkaren på grundval av övergripande patientstatus men var inte strikt standardiserad. Av de 247 ögonen som ingick i denna studie hade endast 186 ögon genomgått preoperativ HVF-testning. Synfält utfördes inte hos de återstående 61 patienterna på grund av dålig preoperativ synskärpa (20/200 xnumx) och/eller alltför hög IOP som krävde brådskande rörplacering. Dessutom, eftersom snuff-out är ett ovanligt fenomen, var det nödvändigt att inkludera båda ögonen från vissa patienter för att få korrekt statistisk kraft för denna retrospektiva granskning. Ingen av de 18 ögonen med oförklarlig långsiktig synförlust var dock från samma patient. Dessutom fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad i resultaten när endast ett öga av dessa patienter slumpmässigt valdes för analysen. Slutligen kan det ha varit en bias mot att underskatta förekomsten av snuff-out om kirurger misstänkte denna möjlighet hos patienter med avancerad synförlust och därför inte fungerade med samma frekvens på dessa patienter.

Sammanfattningsvis tyder våra resultat på att övergående synförlust är vanligt och tar i genomsnitt 2,5 månader att återhämta sig efter baerveldt-placering. Långvarig synförlust förekommer mindre vanligt men omfattar fortfarande en betydande andel patienter och bör därför ingå i patientutbildning om risker och fördelar med kirurgi. Snuff-out, eller svår oförklarlig långvarig synförlust, var ett ovanligt fenomen som inträffade i 2,4% av fallen efter baerveldt-implantation. Sämre POD1 VA kan leda till en sämre prognos på lång sikt, och nivån på synfältförlust, särskilt närvaron av inferonasal split fixering på preoperativ HVF, kan hjälpa till att identifiera patienter med högsta risk för snuff-out. Resultaten av denna studie syftar till att belysa synförlusten och återhämtningen efter baerveldt-placering och att bättre identifiera riskfaktorer för oförklarlig långsiktig synförlust och snuff-out.

5. Slutsatser

detta är den första studien som syftar till att utforska fenomenet snuff-out, eller oförklarlig svår långsiktig synförlust, efter vattenhaltig rör shuntplacering. Prediktiva riskfaktorer för snuff-out är graden av synförlust på POD1 och närvaron av delad fixering som involverar den inferonasala kvadranten vid preoperativ synfälttestning. Långvarig synförlust är inte ovanligt efter baerveldt tube shunt implantation, med snus ut förekommer i 2,4% av fallen i denna studie.

Disclosure

resultaten av denna studie presenterades delvis vid American Academy of Ophthalmology-mötet den 15 November 2015 i Las Vegas, NV. Två författare, Dr. Esther Lee Kim och Dr.Brian Francis, hade full tillgång till alla data i studien och tar fullt ansvar för integriteten av data och noggrannhet i dataanalysen.

konkurrerande intressen

författarna har inga ekonomiska intressen i ämnet för detta manuskript.

bekräftelser

författarna stöds av ett obegränsat bidrag från forskning för att förhindra blindhet samt nei Core Grant EY03040.