Medidas generales
Las Guías de práctica Clínica para Mejorar la Enfermedad Renal (KDIGO) recomiendan tratar a pacientes con albuminuria de más de 30 mg/24 horas con medicamentos para bajar la presión arterial para lograr una presión arterial consistentemente inferior a 130 mm Hg sistólica y diastólica de 80 mm Hg. Las guías también recomiendan el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador de los receptores de angiotensina (ARA) cuando la proteinuria supera los 30 mg en 24 horas, para pacientes en los que está indicado el tratamiento con medicamentos para bajar la presión arterial. Los pacientes normotensos con proteinuria también deben ser tratados con inhibición de la angiotensina.
La combinación de inhibidores de la ECA y ARA II puede dar lugar a actividad antiproteinúrica aditiva, aunque existen pruebas contradictorias en cuanto a la relación riesgo-beneficio de esta estrategia, especialmente si la tasa de filtración glomerular (TFG) se reduce significativamente. Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, como el verapamilo y el diltiazem, también pueden tener efectos antiproteinúricos.
Los diuréticos suelen ser necesarios para controlar la hipertensión y controlar el edema. Los diuréticos tiazídicos son suficientes para muchos pacientes. Los diuréticos de asa están indicados para el edema más refractario con insuficiencia renal. En algunos pacientes puede ser necesaria una combinación de diuréticos que actúen en diferentes puntos del túbulo. Se pueden utilizar diuréticos ahorradores de potasio de forma concomitante para prevenir la hipopotasemia. Los pacientes con edema severo y refractario y aquellos con hipovolemia e hipotensión ortostática pueden responder a infusiones de albúmina sin sal.
Los lípidos deben controlarse de acuerdo con las pautas del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP, por sus siglas en inglés), aunque varios nefrólogos recomiendan que los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) se mantengan por debajo de 70 mg/dL.
Los pacientes deben recibir la vacuna antineumocócica y la vacuna antigripal anual.
Medidas específicas
Los abordajes para el tratamiento de la glomerulonefritis membranoproliferativa idiopática (GNMP) han incluido inmunosupresión, inhibición de la lesión inducida por plaquetas con aspirina y dipiridamol, minimización del depósito de fibrina glomerular con anticoagulantes y uso de antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos. Se ha encontrado que las terapias anticoagulantes y no esteroideas tienen efectos beneficiosos mínimos y se relacionan con efectos adversos graves.
La inmunosupresión puede estar indicada en pacientes con síndrome nefrótico, deterioro progresivo de la función renal o inflamación muy activa (semilunas) en la biopsia. Los pacientes con TFG normal y proteinuria no nefrótica se deben tratar de forma conservadora y seguir de cerca.
Corticosteroides
Los niños con GNMP tipo I idiopática que tienen proteinuria de rango nefrótico, enfermedad intersticial o insuficiencia renal pueden beneficiarse del tratamiento con corticosteroides. No se ha realizado una evaluación sistémica del tratamiento con corticosteroides en adultos.
Los beneficios en niños incluyen estabilización de la función renal, ralentización de la disminución de la TFG y disminución de la proteinuria. Estas terapias se asocian con múltiples complicaciones, como hipertensión y convulsiones en los niños. Debido a que es más probable que la inflamación activa esté presente al principio de la enfermedad, el inicio inmediato del tratamiento puede proporcionar mejores resultados.
En el Estudio Internacional de Enfermedad Renal en Niños, los investigadores sugirieron que el desenlace de los niños con GNMP puede mejorar con el uso a largo plazo de prednisona. Se administró prednisona en días alternos durante una media de 130 meses; al final del período de estudio, aproximadamente el 61% del grupo de tratamiento tenía una función renal estable en comparación con el 12% del grupo de control.
El grupo de Cincinnati también ha demostrado beneficios de regímenes prolongados de esteroides de días alternos. Las tasas de supervivencia renal mejoraron, y los hallazgos en la biopsia renal repetida a los 2 años demostraron un aumento de los capilares con luz abierta y una disminución de la matriz mesangial y la celularidad; sin embargo, se produjo un aumento de la esclerosis glomerular y la atrofia tubular. El mismo grupo informó que los pacientes con GNMP tipo III respondían mal a los esteroides. Varios otros estudios también documentaron el beneficio de la terapia con esteroides en la GNMP de tipos I y II.
Terapia antiagregante plaquetaria
Las terapias antiagregantes plaquetarias benefician a los adultos con GNMP. Los mecanismos probables que subyacen a los beneficios terapéuticos de la aspirina incluyen la inhibición de la agregación plaquetaria, la proliferación mesangial y la alteración de la hemodinámica renal. El dipiridamol puede mejorar los efectos de la aspirina.
En un estudio controlado aleatorizado, el uso de antiagregantes plaquetarios administrados durante 1 año redujo la incidencia de insuficiencia renal a los 3-5 años, pero la tasa de supervivencia renal no fue diferente a los 10 años. En otro estudio de 18 pacientes con GNMP comprobada mediante biopsia (15 tipo I, 3 tipo II) y síndrome nefrótico y función renal moderadamente reducida, el dipiridamol y la aspirina causaron una reducción significativa de la proteinuria a los 3 años, sin impacto en la función renal. Se documentó una reducción de la proteinuria a un rango no nefrótico en un grupo de 14 pacientes tratados con esta combinación durante 2 años por Harmakayaet al. Un pequeño estudio no controlado de GNMP tipo I en niños encontró un mejor desenlace y atenuó la inflamación en la biopsia con la administración de una combinación de prednisolona y dipiridamol.
Ciclofosfamida
El tratamiento con ciclofosfamida generalmente se recomienda para la insuficiencia renal de progresión rápida (glomerulonefritis crescente) en combinación con esteroides intravenosos.
En un estudio de 10 meses de duración con 19 pacientes pediátricos y adultos con GNMP, se indujo el tratamiento con metilprednisona pulsátil y ciclofosfamida y se mantuvo con ciclofosfamida y prednisona en días alternos. Los esteroides se redujeron en la tercera fase del estudio. Por último, se interrumpió la ciclofosfamida y se retiró gradualmente la prednisona. Quince pacientes remitidos, 3 mejoraron y 1 progresó. Hubo 8 recaídas en 6 pacientes: 4 de cada 3 pacientes fueron tratados con ciclos repetidos y remitidos completamente. Cuatro pacientes que habían recaído después de 4, 8, 11 y 13 años de remisión se negaron a repetir el tratamiento y progresaron rápidamente a ERT.
Un estudio de Cattran et al no encontró beneficio con un régimen de tratamiento de ciclofosfamida, warfarina y dipiridamol en GNMP tipos I y II con una TFG de menos de 80 ml / min y / o proteinuria mayor de 2 g/día.
Micofenolato mofetilo
Los datos sobre el uso de micofenolato en la GNMP son muy limitados. Un estudio observacional notificó que 5 pacientes con GNMP idiopática tuvieron una reducción significativa de la proteinuria durante un periodo de 18 meses cuando fueron tratados con prednisolona oral y micofenolato mofetilo en comparación con un grupo de control de 6 pacientes que no recibieron inmunosupresión. No se produjeron cambios significativos en la creatinina sérica ni en el aclaramiento de creatinina en el grupo de tratamiento; sin embargo, en el grupo control, la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina se deterioraron significativamente.
Inhibidores de calcineurina
Una pequeña serie de casos demostró que la ciclosporina era eficaz en el tratamiento de la GNMP que había fracasado en tratamientos alternativos. Dieciocho pacientes fueron tratados con ciclosporina más dosis bajas de prednisona y fueron seguidos durante un promedio de 108 semanas. La remisión parcial o completa de la proteinuria se produjo en el 94% de los pacientes (P< 0,01). La recaída se produjo en uno (14,2%) de los remitentes después de la interrupción del medicamento.
Rituximab
Los informes anecdóticos han demostrado la eficacia de rituximab en el tratamiento de la GNMP secundaria a leucemia linfocítica crónica. El rituximab también ha demostrado ser eficaz en pacientes con GNMP relacionada con una gamopatía monoclonal.
En un ensayo abierto con rituximab, seis pacientes con GNMP tipo I fueron tratados con rituximab 1000 mg los días 1 y 15 y seguidos durante 1 año. La proteinuria disminuyó en todos los pacientes, en todos los momentos, después de la administración de rituximab. La función renal no cambió.
Otras opciones de tratamiento
Los nuevos tratamientos en el horizonte incluyen eculizumab, un anticuerpo anti-C5, para disminuir el daño glomerular mediado por C5. Los informes de casos han apoyado el uso de eculizumab en GNMP refractaria secundaria para complementar la desregulación. En un ensayo de un solo grupo en 10 pacientes, eculizumab embotó la activación del complemento terminal en todos los pacientes con GNMP mediada por complejo inmunitario o glomerulonefritis C3 y síndrome nefrótico, pero redujo persistentemente la proteinuria solo en un subgrupo. Otros ensayos clínicos aún están en curso para establecer el papel de eculizumab en la GNMP y la glomerulonefritis C3.
Otros posibles tratamientos de la GNMP tipo II incluyen infusión de plasma / plasmaféresis y reducción de la C3NeF (factor nefrítico del bucle de amplificación). La infusión de plasma o la plasmaféresis con intercambio plasmático pueden proporcionar factor H funcionalmente intacto en pacientes con mutación patológica definida del gen del factor H.