Tratamos a una mujer de 43 años de edad con antecedentes de trastorno bipolar, cuyos antecedentes familiares incluían un familiar de primer grado con la misma enfermedad que se había suicidado 15 años antes.
Sus síntomas comenzaron a la edad de 21 años, con un episodio maníaco y psicótico relacionado con el abuso de drogas (cannabis y cocaína). A lo largo de los años ha experimentado numerosas recaídas, requiriendo hospitalización en más de 10 ocasiones.
El primer contacto del paciente con nuestra clínica fue en 2012 después de su ingreso en la Unidad Psiquiátrica de Cuidados Agudos. Se presentó con un episodio maníaco y un trastorno conductual grave (agresividad) y problemas legales. Anteriormente había estado estable durante 4 años, tomando dosis bajas de olanzapina oral (2,5 mg/día). Después del alta hospitalaria, le recetaron 800 mg/d de amisulprida, 600 mg/d de valproato, 0,5 mg/d de clonazepam y 4 mg/d de biperideno.
Nuestra paciente permaneció estable sin incidentes hasta 2013, cuando admitió haber interrumpido su medicación el mes anterior creyendo estar embarazada, lo que resultó ser una falsa alarma. Le explicamos el riesgo de recaída sin tratamiento médico adecuado. Sin embargo, dejó su medicación una vez más y fue ingresada de nuevo en la Unidad Psiquiátrica de Cuidados Agudos (2014) debido a una recaída maníaca. Después del alta hospitalaria, siguió un plan de tratamiento similar al prescrito después del ingreso anterior.
Durante el seguimiento ambulatorio, expresó el deseo de concebir. Había tenido una pareja estable durante 10 años, a pesar de algunas crisis de relaciones y rupturas. Le dimos la información adecuada sobre las opciones de terapia y le explicamos la necesidad de eliminar el valproato. Le informamos sobre la opción de litio, considerando en conjunto que la posibilidad de recaída del trastorno bipolar y el consiguiente riesgo para la madre y el bebé era mayor que la teratogenicidad, incluidos los riesgos cardíacos de litio para el bebé. Además, el litio podría ser una mejor opción que los antipsicóticos debido a la protección contra las recaídas maníacas y depresivas. Finalmente, acordamos introducir el litio, basado en un balance beneficio / riesgo previamente discutido con el paciente. Unos meses más tarde experimentó una nueva recaída maníaca que requirió reingreso en el hospital (2015). Admitió que después de comenzar a tomar litio, había leído en el prospecto que no se recomendaba tomarlo durante el primer trimestre del embarazo, por lo que cambió de opinión y volvió a dejar de tomar medicamentos como precaución en caso de que estuviera embarazada.
Unos meses más tarde, presentó amenorrea de 3 meses y una prueba de embarazo negativa. Se sospechaba hiperprolactinemia secundaria debida a amisulprida (niveles de 363 ng/ml), por lo que cambiamos a paliperidona. Los niveles de prolactina disminuyeron a 129 ng/ml.
En vista de un historial de recaídas maníacas graves repetidas debido al incumplimiento del tratamiento y al firme deseo de la paciente de concebir, acordamos prescribir paliperidona LAI (100 mg/mes). Mostró una buena respuesta clínica y se mantuvo estable. Sin embargo, aumentó de peso debido al medicamento, sintiéndose profundamente incómoda al respecto. Después de considerar otras opciones de tratamiento, acordamos suspender la paliperidona (noviembre de 2015) e iniciar el aripiprazol LAI (400 mg/mes). Progresó favorablemente, con buena tolerancia a la medicación y normalización de los niveles de prolactina.
En marzo de 2018, llegó a la clínica a las 2-3 semanas de embarazo. Se explicaron los pros y los contras de continuar el tratamiento con aripiprazol durante el embarazo. Con base en la evidencia actual, los antipsicóticos en general y el aripiprazol en particular tienen un bajo riesgo de efectos secundarios, pero no se puede descartar completamente la toxicidad potencial. Por otro lado, la interrupción de la medicación implicaba un riesgo de recaída. Se le proporcionó información sobre los efectos secundarios de aripiprazol durante el embarazo y se le proporcionaron instrucciones para obtener más datos (hojas informativas de la página web de MotherToBaby, informes de farmacia del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona). Después de consultar con su pareja, decidió continuar el tratamiento, pero solicitó una dosis más baja. Disminuimos la dosis de aripiprazol de LAI a 300 mg / mes y acordamos con ella que vendría a la sala de emergencias si se notaba algún síntoma de advertencia.
Como se consideró un embarazo de alto riesgo obstétrico, los controles ecográficos se realizaron en semanas 16, 17, 21, 26, 31, 35 y 38, con seguimiento semanal por parte de la partera. Los controles obstétricos no revelaron malformaciones del feto ni problemas de desarrollo. El embarazo progresó sin complicaciones. Ella continuó cumpliendo con el tratamiento acordado durante todo el embarazo, sin recurrencia de su enfermedad o fluctuaciones significativas del estado de ánimo.
Dio a luz en noviembre de 2018 a la edad gestacional de 40 semanas+ 4 días por parto vaginal espontáneo, asistido por la partera sin complicaciones. La niña recién nacida pesaba 3500 g, con una puntuación de Apgar de 9/10/10 y un pH del cordón umbilical de 7,29. No se observaron malformaciones congénitas al nacer ni anomalías en el desarrollo cinco meses después del parto.
Dos días después del alta hospitalaria, acudió a la clínica como paciente ambulatorio y era eutimica, por lo que acordamos reintroducir la dosis recomendada de aripiprazol LAI de 400 mg/4 semanas.