Diagnóstico diferencial
Un paciente con hepatoesplenomegalia, citopenias periféricas, poiquilocitosis en forma de lágrima, leucoeritroblastosis y fibrosis MB probablemente tiene FPM, pero otros trastornos también pueden llevar a este cuadro clínico (ver Tabla 70.1 y Fig. 70.6). Se revisaron los criterios diagnósticos de la OMS, incorporando pruebas para JAK2V617F y mutaciones activadoras de MPL, así como un mayor énfasis en los criterios histomorfológicos, que permiten distinguir las fases tempranas de PMF de TE (Tabla 70.5). Los criterios de la OMS se basan en el reconocimiento de una forma prefibrótica de PMF sin fibrosis de reticulina y en que las principales características diagnósticas de la PMF son el aumento del número de megacariocitos, la morfología de los megacariocitos y las anomalías de la mutación de granulocitos. La MF secundaria se presenta con frecuencia en pacientes con linfoma o carcinoma metastásico de estómago, próstata, pulmón o mama. El médico debe ser extremadamente cuidadoso al hacer el diagnóstico de PMF en un paciente que tiene antecedentes de una neoplasia primaria. La demostración de células de carcinoma en el MB establece que el carcinoma metastásico es la causa de la fibrosis del MB (Fig. 70.7 A y B). El hallazgo de lesiones óseas blásticas o líticas en pacientes con MF indica la presencia de un carcinoma subyacente. La tuberculosis diseminada y la histoplasmosis se han asociado con el desarrollo de MF secundaria. Caseosa o noncaseating granulomas observado en BM biopsia sugieren la presencia de estos infecciosas trastornos. Debe procurarse la identificación de los organismos causantes mediante técnicas de cultivo.
Varios otros trastornos hematológicos primarios también pueden ir acompañados de fibrosis MB (ver Tabla 70.1). Se notificó una variedad de síndromes superpuestos que comparten características tanto de PMF como de SMD y se observan con frecuencia en la práctica clínica. Estos denominados síndromes de superposición tienen características patológicas y clínicas de NMP y SMD, y se caracterizan por hipercelularidad de MB, displasia de varios linajes mieloides y características proliferativas, así como hematopoyesis ineficaz, hepatoesplenomegalia modesta y cierto grado de fibrosis MB. En ocasiones, estos pacientes son positivos para JAK2V617F y con frecuencia tienen mutaciones en TET2. Estos pacientes con frecuencia presentan citopenias y tienen un riesgo alto de desarrollar leucemia aguda. Estos casos indican las limitaciones de adherirse a clasificaciones estrictas de enfermedades y subrayan que existe un continuo entre los NMP y los SMD. Los hallazgos en sangre periférica y MB que permiten la diferenciación de estos trastornos se pueden mejorar con los análisis mutacionales JAK2V617F, MPL W515L/K y CALR. Los pacientes con la variante de SMD con MF con frecuencia presentan citopenias y tienen anomalías celulares displásicas indistinguibles de las de otros pacientes con mielodisplasia. Su SM, sin embargo, se caracteriza por la presencia de fibrosis MB y una llamativa hiperplasia megacariocítica, con predominio de pequeñas formas hipolobuladas, en algunos casos rodeando fibrosis. La reticulocitopenia es característica de estos pacientes, al igual que los glóbulos rojos en forma de lágrima y un cuadro clínico de leucoeritroblastosis. A diferencia de los pacientes con FPM, los pacientes con mielodisplasia y fibrosis MB no tienen agrandamiento hepático o esplénico que se extienda más de 3 cm por debajo del margen costal. Se notificó que el tiempo de SG de los pacientes con esta variante de SMD es de 30 meses, con la muerte como resultado de los efectos de las citopenias o la transformación en leucemia aguda. Estudios adicionales han indicado que la presencia de MF en pacientes con mielodisplasia se asoció con un tiempo de supervivencia particularmente corto (9,6 meses) en comparación con pacientes con mielodisplasia sin fibrosis (17,4 meses).
La leucemia de células pilosas también se puede confundir con la PMF. En un estudio, se observó retrospectivamente que cinco de los 61 pacientes a los que se había diagnosticado inicialmente una FPM tenían leucemia de células pilosas. La leucemia de células pilosas puede presentarse como pancitopenia con esplenomegalia y se asocia con una punción BM seca. En una serie, el contenido de reticulina BM aumentó en 26 de 29 pacientes con leucemia de células pilosas. La presencia de células mononucleares vellosas que posean fosfatasa ácida resistente al tartrato o el fenotipo apropiado en la sangre periférica o en el MB debería facilitar la diferenciación de la PMF de la leucemia de células vellosas (véase el capítulo 78). Este ejercicio es importante debido a las diferentes modalidades de tratamiento que se pueden usar con éxito para la leucemia de células pilosas.
La fibrosis MB puede ocurrir en pacientes con otros NMP, especialmente PV y LMC, y con menos frecuencia con TE. En la LMC, la fibrosis progresiva de la MB puede anunciar la aparición de una enfermedad acelerada o una crisis blástica. La MF en la LMC se presenta en dos patrones distintos, uno en el que los pacientes presentan LMC y fibrosis MB significativa asociada, y un segundo en el que la MF se desarrolla en el transcurso de la LMC. La MF en este último grupo aparece en un promedio de 36 meses después del diagnóstico de LMC, se asocia con un tiempo de supervivencia promedio de 4,9 meses desde la detección de la MF y, por lo tanto, representa un signo pronóstico ominoso.
La MF post-VP ocurre en el 5-15% de los pacientes con VP. Esta transición ocurre, en promedio, 10 años después del diagnóstico inicial de VP, pero en casos individuales puede aparecer después de intervalos más cortos o más largos. La PMF es clínicamente indistinguible de la MF post-VP, excepto por la historia previa de eritrocitosis en este último grupo. De los pacientes con MF post-VP, 25-50% desarrollan leucemia y 70% mueren dentro de los 3 años de esta transición. La MF post-VP representa un síndrome mieloproliferativo de transición con implicaciones pronósticas relativamente graves. También se ha notificado MF después de la PE. Estos investigadores afirmaron que estos pacientes no representaban individuos con estadios prefibróticos de PMF, sino la evolución de pacientes con PE verdadera. Estimaron que la probabilidad de desarrollar tal complicación era del 3% a los 5 años del diagnóstico, del 8% a los 10 años y del 15% a los 15 años, y consideraron que esta evolución a fibrosis MB era una complicación importante a largo plazo de la TE.
La panmielosis aguda con mielofibrosis (FMPA) representa una entidad clínica distinta de la FMP (ver Fig. 70.6). Este trastorno también se ha denominado MF aguda, mieloesclerosis aguda, MF megacariocítica aguda y mielodisplasia aguda con MF. La FPA es extremadamente rara y corresponde a menos del 1% de los casos de LMA. Los pacientes se presentan característicamente con pancitopenia, fiebre, ausencia de esplenomegalia clínicamente significativa, poiquilocitosis en forma de lágrima mínima o ausente y MB fibrótica. El MB se caracteriza por la aparición de células mieloides inmaduras y blastocitos, que con frecuencia expresan propiedades fenotípicas megacariocíticas. La supervivencia varía de 1 a 9 meses después del diagnóstico. Su distinción de PMF es importante porque la quimioterapia agresiva y posiblemente el TCM son los tratamientos de elección. Se ha notificado que hasta el 12% de los pacientes que presentan MF tienen un trastorno autoinmune subyacente, como el LES, aunque en la práctica clínica de los autores, este es un evento extraordinario y raro. La MF autoinmune primaria (AIMF primaria) probablemente representa un síndrome clínico patológico distinto no relacionado con otros trastornos autoinmunes bien definidos. Se han descrito ocho criterios diagnósticos para la AIMF, que incluyen fibrosis de reticulina de grado 3 o 4 en el MB, falta de megacariocitos atípicos o agrupados, falta de displasia o eosinofilia o basofilia, infiltración linfoide del MB, falta de osteoesclerosis, esplenomegalia ausente o leve, presencia de autoanticuerpos y ausencia de trastornos asociados con MF. La MF autoinmune ocurre predominantemente en mujeres con un amplio espectro clínico. Los pacientes pueden presentar MF en el contexto de LES establecido o en pacientes con manifestaciones mínimas de un trastorno autoinmune, como en la AIMF primaria. La presencia de eritrocitos en forma de lágrima o leucoeritroblastosis en un paciente con lupus sugiere una MF autoinmune. Tales pacientes tienen universalmente un resultado positivo de la prueba de ANA o un título anti-ADN elevado. Debido a que las manifestaciones físicas de una enfermedad autoinmune pueden no ser evidentes, todos los pacientes con MF deben someterse a una prueba de ANA para excluir una etiología autoinmune. Los pacientes con AIMF primaria carecen de mutaciones en la NMP, como JAK2V617F, MPL W515L / K y CALR, o anomalías citogenéticas de marcadores consistentes con hematopoyesis policlonal en lugar de clonal