Las nuevas regulaciones se están introduciendo gradualmente. Las compañías de planes de seguro de salud y los consultorios médicos y hospitales que contratan con ellos deben revisarlo con su abogado de atención médica:
- El calendario de las nuevas regulaciones
- , cuyas disposiciones requerirán una licencia. Algunos acuerdos de pago pueden estar exentos, por ahora, del requisito de obtener una licencia.
Parte del enfoque de la nueva regulación, además de centrarse en los requisitos de licencia para los licenciatarios restringidos, son los acuerdos con los empleadores que se autoaseguran sin tener una licencia.
El reglamento DHMC más reciente amplía la definición de» cargo prepagado o periódico » para incluir a cualquier entidad/individuo que contrate para asumir el riesgo/los costos de varios tipos de servicios hospitalarios, servicios médicos, servicios de farmacia y otros servicios médicos identificables, ya sea en una cantidad fija o en un porcentaje de ganancias y pérdidas compartidas. Más formalmente, un «cargo prepagado o periódico» se define como
«(a) cualquier cantidad de compensación, ya sea al comienzo o al final de un período predeterminado, por asumir el riesgo, o por hacer arreglos para que otros asuman el riesgo, de entregar o hacer arreglos para la entrega de los servicios de atención médica contratados para suscriptores o afiliados que pueden fijarse en la cantidad o porcentaje de ahorros o pérdidas en los que la entidad participa» (28 C. C. R. 1300.49 (a)(4)).
Otras definiciones clave del nuevo Reglamento incluyen:
«‘Riesgo global» significa la aceptación de un cargo prepagado o periódico por parte de o en nombre de los afiliados a cambio de la asunción de riesgos profesionales e institucionales.»
«‘plan de servicios de atención médica restringida’ significa una persona con una licencia de plan de servicios de atención médica emitida por el Departamento para la prestación, o la organización, pago o reembolso por la prestación de servicios de atención médica a suscriptores o afiliados de otro plan de servicios de atención médica completa o especializada bajo un contrato u otro acuerdo en el que la persona asume riesgos profesionales e institucionales, pero no comercializa, solicita o vende directamente contratos de planes de servicios de atención médica.»
El reglamento agrega fuerza a las regulaciones de 2005 al requerir que las RBO obtengan licencia y, por lo tanto, estén sujetas a la regulación del DHMC en virtud de la Ley Knox-Keene. El reglamento requerirá que estos nuevos licenciatarios proporcionen pruebas del capital de trabajo y otras mediciones financieras – y que demuestren que la entidad / persona cumple con las métricas que informan. Las regulaciones también rigen la capacidad de la RBO para pagar reclamaciones, proporcionar atención médica y administrar casos.
Esto significa que las RBO deben consultar con abogados de atención médica experimentados ahora. Las RBO necesitan saber si están obligadas a cumplir con la nueva regulación, cuándo deben buscar una licencia y cómo pueden obtenerla.
En algunos casos, pueden estar disponibles exenciones, principalmente si la exención es en el mejor interés de los suscriptores de estos planes. Por ejemplo, algunos hospitales y organizaciones que participan en estos planes de capitación pueden estar exentos si ya están regulados a través de un plan estatal o federal de Medicare. Las HMO y los titulares de licencias actuales también deben revisar si las organizaciones con las que trabajan necesitan una licencia.
En respuesta a numerosas fallas de los planes de atención médica que contrataban servicios a través de pagos periódicos/de suscripción, el Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) aprobó una nueva regla. Esta regla significa que muchos planes de atención médica (ya sea a través de un empleador o a través de un negocio independiente) ahora deben obtener una licencia estatal. Los licenciatarios se regirán por la Ley Knox-Keene.
Los planes cubiertos por Knox-Keene deben:
- Proporcionar servicios específicos y acceso a esos servicios
- Cumplir con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible
- Crear un proceso de revisión de utilización
- Crear un proceso de resolución de disputas
Es posible que se requiera que los concesionarios proporcionen informes financieros y verificaciones para ayudar a asegurar su solvencia.
Los planes que no están cubiertos por Knox-Keene aún pueden estar gobernados por otras agencias y leyes, tanto a nivel estatal como federal. Por ejemplo, el Departamento de Seguros de California (DOI) regula los planes de seguro. El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos tiene autoridad reguladora sobre los planes ERISA. Los planes Knox-Keene también pueden regirse por estas agencias y regulaciones adicionales.
Comuníquese con Cohen Healthcare Law Group, PC para evaluar si las nuevas regulaciones de DHMC afectan su práctica médica o compañía médica.