Causas comunes de Cervicitis y Vaginitis Sintomáticas.
La biopsia de tejido rara vez se realiza en este entorno, pero se puede obtener una muestra citológica cervical-vaginal. Una serie de organismos se identifican rutinariamente en la citología cervical como hallazgos incidentales. A diferencia de la patología quirúrgica, generalmente no se usan tinciones especiales en muestras de citología cervical para resaltar microorganismos. Sin embargo, las pruebas moleculares, solas o junto con el análisis citológico, se usan comúnmente.
Las causas más comunes de cervicitis mucopurulenta son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. C. trachomatis es una pequeña bacteria gramnegativa intracelular obligada que se transmite por contacto sexual. El ciclo de vida de C. trachomatis comprende dos fases. La infección comienza con la penetración de la pequeña forma elemental del cuerpo de la bacteria en la célula, donde la bacteria se convierte en la forma reticular más grande, metabólicamente activa, creando vacuolas intracitoplasmáticas. Después de 48 a 72 horas, la célula se rompe, liberando cuerpos elementales infecciosos. La prevalencia de C. la trachomatis es de 3 a 5% en mujeres asintomáticas y de hasta 20% en mujeres que asisten a clínicas de ETS.106 Estas cifras probablemente reflejan el uso exitoso de textos de detección, aunque la mayoría de los casos de C. trachomatis no se reportan a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de las clínicas de ETS. Los casos notificados son aproximadamente tres veces más frecuentes en mujeres que en hombres.107 La infección por clamidia induce una inmunidad débil y puede provocar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en el 30% de los pacientes no tratados. Si no se trata durante el embarazo, la infección puede provocar una ruptura temprana de las membranas y el riesgo de conjuntivitis y neumonía en el recién nacido. El diagnóstico se realiza principalmente mediante pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT, por sus siglas en inglés) que incluyen PCR. Las muestras de NAATs se pueden obtener de orina o de hisopos vaginales auto-recogidos. Se han instituido programas de detección para mujeres sexualmente activas menores de 25 años en diversos entornos de atención de la salud. Aunque el efecto citopático de C. la trachomatis se ha descrito como vacuolas citoplasmáticas que contienen pequeños cuerpos cocoides eosinofílicos con células epiteliales108 – 112, el reconocimiento morfológico de inclusiones de clamidia dentro de las células epiteliales no es confiable tanto en citología como en histología.113-116 Sin embargo, se ha demostrado que la tinción inmunocitoquímica es sensible a la infección por clamidia.115
Un cambio en la flora vaginal a un predominio de cocobacilos principalmente anaerobios, incluyendo Gardnerella vaginalis y Mobiluncus spp., se conoce como vaginosis bacteriana, una condición que anteriormente se pensaba que era inocua, pero en la década de 1980 se ha encontrado que está asociada con una mayor susceptibilidad a las ETS y con el nacimiento prematuro. Las mujeres con vaginosis bacteriana a menudo son asintomáticas, pero pueden presentar un flujo vaginal con olor a pescado. En la citología cervical, la presencia de una película de pequeños cocobacilos que cubre el fondo del frotis, así como toda la superficie de las células escamosas, sugiere vaginosis bacteriana, pero debe correlacionarse con los hallazgos clínicos (Fig. 17.9). El citólogo puede optar por informar el cambio en la flora vaginal, pero esto probablemente tendrá poco impacto en el tratamiento de la paciente porque la citología cervical, en virtud de ser una prueba de detección, generalmente tiene un cierto retraso en ser informada. El epitelio cilíndrico del endocérvix es más susceptible a infecciones bacterianas y clamidiales, y se cree que esto explica por qué las mujeres jóvenes y las mujeres embarazadas con ectropiones grandes son más susceptibles al desarrollo de endocervicitis aguda.106,117
La infección por Trichomonas vaginalis es una ETS que puede ser asintomática o puede causar un flujo vaginal delgado y maloliente acompañado de prurito, disuria y otros síntomas. La tricomoniasis se asocia con ruptura prematura de membranas en la paciente embarazada. En la citología cervical, las tricomonadas asumen una forma redonda, ovoide o pera que varía de 15 a 30 µm. El citoplasma es de color gris azulado, y el núcleo en forma de lanceta es solo ligeramente más oscuro que el citoplasma (Fig. 17.10). Ocasionalmente, se pueden apreciar flagelos eosinofílicos y gránulos citoplásmicos. Los organismos ocurren solos o en grupos. Una bacteria filamentosa, Leptothrix, pueden acompañar a las tricomonas. Las células escamosas a menudo muestran pequeños halos perinucleares que pueden ser la primera pista de la presencia de infección por tricomonas. La cervicovaginitis enfisematosa, una afección poco frecuente en la que se forman quistes subepiteliales de color azul grisáceo en la vagina, se ha asociado con tricomoniasis.118
Candida spp. se identifican en la citología cervical como pequeñas formas de levadura; en el caso de C. albicans, también están presentes pseudohifas. Las células escamosas a menudo tienen cambios inflamatorios consistentes en pseudoparaqueratosis (células escamosas pequeñas y superficiales con núcleos picnóticos y citoplasma orangeofílico) y halos perinucleares. En preparaciones a base de líquido, las pseudohífas pueden parecer tener pilas ensartadas de células escamosas (Fig. 17.11).
Actinomyces israelii son bacterias finamente filamentosas que se manifiestan como masas difusas, densamente enredadas, de color azul oscuro, fácilmente reconocibles a bajo aumento en un portaobjetos de citología cervical (Fig. 17.12). Se ha determinado que Actinomyces es comensal en la vagina.119 La presencia de agregados de Actinomyces se asocia con mayor frecuencia con un DIU y rara vez ha llevado a la formación de abscesos pélvicos120,pero por lo general los cultivos de DIU extraídos no producen Actinomyces.Se han descrito 121,122 gránulos de pseudosulfuro que a veces, pero no siempre, están asociados con DIU.123-126 Los gránulos pseudosulfurados, también conocidos como gránulos radiados pseudoactinomicóticos (PAMRAGs), se reconocen por su aspecto más cristalino y por no teñir con tinciones especiales para microorganismos (Fig. 17.13).
Aunque en los Estados Unidos la prevalencia serológica del VHS-1 y el VHS-2 es de 67 y 26%, respectivamente, solo una fracción de los pacientes seropositivos son diagnosticados con infecciones genitales por el VHS.127 La detección del efecto citopático viral del VHS en citología cervical es aún menos común, 1% o menos.128,129 La descomposición de las vesículas primarias puede llevar a una inflamación aguda, a veces severa y necrosante.130 Tanto las células escamosas como las células endocervicales muestran núcleos de vidrio esmerilado con cromatina marginada como un borde delgado debajo de la membrana nuclear. La agrupación de núcleos múltiples es común (Fig. 17.14).131 Alternativamente, una gran inclusión eosinofílica aparece en el núcleo rodeado por un halo transparente.