Das visuelle System entwickelt sich in verschiedenen Meilensteinperioden in der frühen Kindheit; Nicht jeder ist jedoch in der Lage, komplexe visuelle Fähigkeiten zu erwerben oder zu beherrschen.1-3 Untersuchungen zeigen, dass 25% der Grundschulkinder Sehprobleme haben, die oft nicht diagnostiziert werden.2,3 Kinder, die mit Sehstörungen zu kämpfen haben, können im Klassenzimmer, beim Freizeitspiel oder bei sportlichen Aktivitäten auf Herausforderungen stoßen.
Aufgrund der hohen Prävalenz und Inzidenz von Sehstörungen sollten sich Optiker und andere Angehörige der Gesundheitsberufe der Grundversorgung angemessen mit diesem Problem befassen. Eine frühzeitige Intervention ist entscheidend, da sich Sehprobleme im Erwachsenenalter entwickeln können, wenn sie nicht früher angegangen werden.1-3 Dieser Artikel beschreibt kurz einige häufige pädiatrische Sehstörungen und diskutiert mögliche Diagnose-, Behandlungs- und Managementstrategien.
Verwenden Sie den NSUCO Oculomotor Test, um Ihre Augenbewegungen zu beurteilen. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.
Okulomotorische Dysfunktion
Diese häufige Sehstörung ist durch eine Anomalie der Fixierung, der Sakkaden oder anderer Augenbewegungen gekennzeichnet.3,4 Symptome können sein, dass ein Leser seinen Platz auf einer Seite verliert, Wörter oder Inhaltszeilen überspringt, Wörter erneut liest oder ein Wort langsam liest.3,5-7 Diese Störungen beeinträchtigen die Sprachentwicklung und die akademische Motivation.3,6-8 Wenn diese Defizite nicht richtig eingeschätzt und behandelt werden, können sie das pädagogische Lernen, die Tiefenwahrnehmung und die sportliche Teilnahme beeinträchtigen.2,7-9 Im Laufe der Zeit können Patienten kompensatorische Gewohnheiten entwickeln, z. B. den Kopf bewegen oder den Finger als Leitfaden beim Lesen verwenden, um visuelle Symptome zu vermeiden.1,2,7,8
Es gibt verschiedene Methoden zur Beurteilung der okulomotorischen Funktion.3,4,10 Der oculomotorische Test des Northeastern State University College of Optometry (NSUCO) ist ein schneller und effektiver Test zur Überprüfung der Brutto-oculomotorischen Funktion.10 Es basiert auf vier Parametern: fähigkeit (wie lange das Kind bei der Aufgabe bleibt), Genauigkeit (sakkadische Intrusionen, Refixierungen für Verfolgungen und durch Über- oder Unterschießen für Sakkaden), Kopfbewegung und Körperbewegung (Fähigkeit, den motorischen Überlauf zu kontrollieren).10
Um Verfolgungen zu testen, weisen Sie den Patienten an, einem sich in der Nähe drehenden Ziel zu folgen, ohne die Augen davon abzuwenden.10 Verwenden Sie bei Sakkaden zwei verschiedene Targets und lassen Sie den Patienten nur dann zwischen jedem Target wechseln, wenn er dazu aufgefordert wird.10 Für pädiatrische patienten, helle, und bunte ziele helfen zu pflegen gute visuelle aufmerksamkeit.3,4
Andere diagnostische okulomotorische Tests umfassen die Entwicklungsaugenbewegung (DEM) und die King-Devick, die subjektiv lineare visuomotorische Fähigkeiten, schnelle automatisierte Benennungsfähigkeiten und visuelle Verarbeitungsgeschwindigkeit bewerten.6,9,11-13 Insbesondere unterscheidet der DEM Automatismus und okulomotorische Defizite, während der King-Devick-Test die beiden nicht unterscheiden kann. Objektiv verwenden der Visagraph (Bernell) und der Readalyzer (Bernell) die Video-Okulographie, um Mikroaugenbewegungen zu analysieren und eine ungefähre Lesenotenebene abzuschätzen.14 Bei jedem Test sorgfältig auf kompensatorische Kopfbewegungen oder Fingerführungen achten, ohne vorher Anweisungen zur Kopf- und Handpositionierung zu geben.4,11,14
Die Sehtherapie ist die Behandlung der Wahl bei okulomotorischer Dysfunktion (Tabelle 1).3,4,7 Verwenden Sie sequentielle Techniken, die sowohl grobe als auch feine okulomotorische Bewegungen richtig trainieren.3,4,7 Um diese Aufgaben schwieriger zu gestalten, sollten Sie jede Technik mit Gegenständen wie einem Metronom oder einem Balance Board laden.3,4,7
Amblyopie
Es gibt drei Arten von Amblyopie: sehentzug, Brechungsfehler und Strabismus.15-17 Bei Amblyopie mit visueller Deprivation liegt eine strukturelle Obstruktion des Auges vor, die das Eindringen von Licht verhindert, was dazu führt, dass eine fehlgeschlagene visuelle Reaktion an das Gehirn gesendet wird.16 Verschiedene Zustände verursachen Amblyopie mit visueller Deprivation, wie angeborene Katarakte, Augenlid-Ptosis und Hornhauttrübungen.15-17 Behandeln Sie zuerst den belastenden Faktor, um die Obstruktion zu beseitigen, bevor Sie diese Art von Amblyopie mit einer Therapie behandeln.15-17
Unkorrigierter Refraktionsfehler, der Amblyopie verursacht, tritt auf, weil die an das Gehirn gesendeten visuellen Informationen aufgrund größerer Refraktionsfehler verschwommen sind.15-17 Je höher der Brechungsfehler ist, desto größer ist das Risiko einer Amblyopie.15-17
Suchen Sie bei der Untersuchung des Patienten nach Hinweisen, die auf eine Amblyopie hindeuten könnten. Während des Sehschärfetests können sie langsam die Buchstaben auf dem Diagramm lesen, versuchen, um den Photoper herumzuschauen oder den Okkluder zu entfernen, damit das gesunde Auge sehen kann. Optische Korrektur kann die Sehschärfe im amblyopischen Auge verbessern.15-17 Leichte oder flexible Rahmen sind eine gute Empfehlung für Kinder. Kopfbänder oder Bügelkabel können ebenfalls eine entsprechende Passform optimieren. Stoßfeste Polycarbonatlinsen sollten allen pädiatrischen Patienten empfohlen werden.
Patching ist ein weiterer wirksamer Behandlungsansatz bei Amblyopie, da es das Gehirn dazu zwingt, visuelle Informationen vom amblyopischen Auge zu empfangen und zu verarbeiten.18-21 Studien zeigen, dass Patching für zwei Stunden am Tag genauso effektiv ist wie längere Patching-Zeiten.15,17 Klebepflaster können verwendet werden, um sicherzustellen, dass Patienten eine wirksame Behandlung erhalten. Frühere Studien empfahlen Aktivitäten in der Nähe während der Patching-Stunden; Neuere Forschungen zeigen jedoch, dass Patienten, die Entfernungsaktivitäten während des Patchings durchführen, bei der visuellen Erholung ebenso effektiv sind.15,17
Eine Alternative zum Patchen ist die pharmakologische Bestrafung mit Zykloplegikern, die den Patienten zwingt, visuelle Eingaben von seinem amblyopischen Auge für nahe Aufgaben zu verwenden.15-17 Atropin 1% wird in der Praxis häufig verwendet und hat positive Ergebnisse erbracht.21,22 Klinische Studien zeigen, dass pharmakologische Bestrafung Ergebnisse sind ähnlich wie Patching allein.16,17,21,22 Ein Vorteil dieser Therapieform besteht darin, dass sie die Compliance aufgrund der einfachen Installation erhöht. Es ist auch gut für mildere Amblyopiegrade.16,17 Beraten Patienten über mögliche Symptome einer verminderten Sehschärfe im nicht amblyopischen Auge und einer erhöhten Lichtempfindlichkeit infolge einer Mydriasis.16,17
Die optische Bestrafung kann auch verwendet werden, um die Brillenverordnung im guten Auge zu verwischen und gleichzeitig die Verordnung im amblyopischen Auge zu maximieren.16,17 Bangerter-Filter sind auch Optionen, bei denen ein durchscheinender Filter über die Linse des nichtamblyopischen Auges gelegt wird, um Unschärfe zu verursachen.15-17 Kosmetisch sind sie weniger auffällig als eine Augenklappe, was sie zu einer guten Option für Patienten macht, die sich des Aussehens bewusst sind. Damit diese Therapien funktionieren, muss der Patient seine Brille tragen.15-17
Es ist auch eine dichoptische Behandlung verfügbar, bei der Patienten durch einen höheren Kontrast und hellere Bilder im amblyopischen Auge mehr visuelle Stimulation erhalten.16,23,24
Regelmäßige Nachuntersuchungen sind wichtig, um festzustellen, ob sich das amblyopische Auge verstärkt. Die Verbesserung mit Therapien kann Wochen dauern, bis Fortschritte sichtbar werden, und die Einhaltung kann schwierig sein. Während die meisten Kinder Verbesserungen mit diesen therapeutischen Ansätzen zeigen, sprechen nicht alle pädiatrischen Patienten an.16,23,24 In meiner Praxis behandeln wir bei heterotropen oder hypotropen Abweichungen zunächst die Amblyopie, bevor wir uns einer strabismischen Strategie unterziehen.16,23,24
Strabismus
Laut der American Association for Pediatric Ophthalmology und Strabismus betrifft diese Erkrankung etwas mehr als 3% der Kinder in der US-Bevölkerung.25 Einige Ursachen für Strabismus sind große unkorrigierte Refraktionsfehler, paretische extraokulare Muskeln, genetische Entwicklungsstörungen und Traumata.25,26
Je nach Grad der Fehlausrichtung können bei Patienten Symptome wie Diplopie, verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Ermüdung der Augen, Schwierigkeiten beim Lesen und Überanstrengung der Augen auftreten.1,6 Einige Strabismus-Patienten sind jedoch aufgrund der visuellen Unterdrückung des schwächeren Auges und der bevorzugten Verwendung des dominanten oder klareren Auges asymptomatisch.25 Traditionell haben Strabismus-Amblyopie-Patienten diese Art von visuellem Profil.25,26
Viele klinische Techniken können Strabismus beurteilen.25,26 Verwenden Sie einen Transilluminator oder ein Fixierziel und beobachten Sie die Augenbewegungen in alle neun Himmelsrichtungen, um die ordnungsgemäße Funktion aller extraokularen Muskeln sicherzustellen und sicherzustellen, dass beide Augen gleichzeitig miteinander arbeiten.25,26 Während einige große Winkelabweichungen offensichtlich sind, können andere subtile Fehlausrichtungen schwer zu erkennen sein.18,25,26
Verwenden Sie Cover-Tests, um Phorien und Tropien zu identifizieren.26 Ein einseitiger Abdeckungstest (Cover-Uncover-Test) zeigt das Vorhandensein einer Tropie, wenn der Kliniker auf das Auge schaut, das nicht bedeckt ist.6 Während des einseitigen Abdeckungstests versucht das strabismische Auge, sich selbst zu korrigieren, indem es sich entweder nach innen (Exotropie) oder nach außen (Esotropie) bewegt.26 Der Alternating-Cover-Test (Cross-Cover-Test) wird verwendet, um die Fusion zu brechen, um eine Phorie zu erkennen, wenn der Kliniker das Auge beobachtet, nachdem es freigelegt wurde.26 Verwenden Sie Prismenstäbe oder lose Prismen, um die Größe der Abweichung während des Tests zu messen. Titrieren Sie die erforderliche Prismenmenge, bis keine Bewegung mehr zu sehen ist, da der Okkluder abwechselnd von Auge zu Auge geschaltet wird.26
Der Hirschberg-Test ist ein weiteres nützliches klinisches Instrument, das Fehlstellungen mit dem direkten Ophthalmoskop oder Transilluminator erkennt.26 Betrachten Sie während dieses Tests den Hornhautreflex und vergleichen Sie seine Position mit der darunter liegenden Pupille. Normalerweise sollte der Hornhautreflex genau über der Pupille liegen. Für jeden Millimeter, den der Hornhautreflex außermittig ist, entspricht dies einer Abweichung von 220 Dioptrien.26
Die erste visuelle Korrekturoption für jeden strabismischen Patienten sollte eine Brille sein, um die Sehschärfe, Stereopsis und Augenausrichtung zu verbessern.26 Plus linsen in akkommodativen esotropie fällen kann hilfe mit fokussierung und visuelle beschwerden symptome.25-27 Andere Behandlungsmöglichkeiten umfassen Prismen, Sehtherapie und Patching.18,26
Wenn Brillen- oder Prismenkorrekturen die Fehlausrichtung nicht verbessern, steht ein chirurgischer Eingriff zur Korrektur der Abweichung zur Verfügung.26 Die Infantile Esotropie-Beobachtungsstudie zeigte, dass Säuglinge, die nach sechs Monaten operiert wurden, im Alter von vier Jahren bessere stereoskopische Ergebnisse erzielten als Säuglinge, die nach sechs Monaten operiert wurden.27,28
Bei ständigen Abweichungen, die sich mit einer Brille oder anderen nichtinvasiven Behandlungsmöglichkeiten nicht bessern, ist ein frühzeitiges Eingreifen erforderlich.26,27 Nur dann sollten Sie eine Operation in Betracht ziehen, um die Abweichung zu korrigieren und die Stereopsisfähigkeit zu verbessern.25,26
Optische Bestrafung kann verwendet werden, um Amblyopie zu behandeln. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.
Akkommodativ & Vergenzstörungen
Patienten im schulpflichtigen Alter, insbesondere Dritt- und Viertklässler mit Leseschwierigkeiten, diagnostizierten Lernschwierigkeiten oder schlechten schulischen Leistungen, sollten eine umfassende Sehprüfung haben, um die zugrunde liegenden Akkommodations- und Vergenzprobleme zu bewerten. Diese Bedingungen können erhebliche Auswirkungen auf die erhöhte Nachfrage und Arbeitsbelastung in der Nähe von Fernsehern haben.1-3,7
Verhältnisse unterhalb und oberhalb der durch Akkommodation induzierten normalen Konvergenz pro Akkommodationseinheit (AC/A), 4:1, wurden mit binokularen Sehproblemen in Verbindung gebracht (Tabelle 2).1,3,7 Integrieren Sie akkommodative Tests in die Phoropter-Routine, indem Sie Plus- oder Minus-Linsen hinzufügen, bis der Patient zum ersten Mal eine ungelöste Unschärfe bemerkt.3 Monokulare Schätzmethode (MEM) Die Retinoskopie ist ein Binokulartest, der hinter dem Phoropter mit einer Lesekarte durchgeführt wird, die an der Vorderseite des Retinoskops angebracht werden kann. Neutralisieren Sie ähnlich wie bei der Standard-Retinoskopie die Bewegung „mit“ (Akkommodationsverzögerung) oder „gegen“ (Akkommodationsverzögerung) mit den entsprechenden Linsen, bis keine Bewegung mehr beobachtet wird.1,3,7 Sonstige dynamische Retinoskopie (z., Nott) Tests können Ihre Fähigkeiten überprüfen.1,3,7
Konvergenzinsuffizienz ist die häufigste Vergenzstörung, die die Fähigkeit beeinträchtigt, die richtige binokulare Augenausrichtung auf nahe Ziele aufrechtzuerhalten, was zu visuellen Beschwerden in der Nähe führt.3,7 Bewertung der Vergenzfähigkeiten im Büro mit Techniken wie Nahpunktkonvergenz- und Fusionsdivergenz- und Konvergenztests zur Bewertung der Effizienzfähigkeiten dieses Systems.
Empfehlen Sie Korrekturlinsen, Sehtherapie (Tabelle 3) oder Orthoptik als Behandlungsoptionen zur Verbesserung mangelhafter Akkommodations- und Vergenzfähigkeiten.1,3,4 Fügen Sie speziell eine Plus-Linse für akkommodative Dysfunktion hinzu, um die Fokussierungsfähigkeiten des Patienten zu verbessern.1,3,4 Sehtherapietechniken können mit zunehmenden Plus / Minus-Linsen oder Prismenmengen geladen werden.4 Überwachen Sie sorgfältig die Unterdrückung während der Vergenztherapietechniken.1,3,4
Wenn Kinder an einer dieser Sehstörungen leiden, können sie beim Lesen, Schreiben und bei der Computernutzung Schwierigkeiten haben, was letztendlich ihr Bildungspotenzial verringert.
Als primärer Augenarzt haben wir die Pflicht, uns für unsere jüngeren Patienten einzusetzen. Wir müssen umfassende Augenuntersuchungen mit sorgfältiger Beurteilung des Vorhandenseins von Sehstörungen empfehlen. Falls vorhanden, müssen wir die entsprechenden Behandlungen anbieten und regelmäßige Nachuntersuchungen empfehlen.
Dr. McGhee praktiziert im Chiasson Eye Center und der Bond Wroten Eye Clinic in Louisiana.
1. American Optometric Association Consensus Panel zur Versorgung des Patienten mit akkommodativer und vergenzer Dysfunktion. Akkommodative und Vergenz Dysfunktion. St. Louis, MO: Amerikanische Optometrische Vereinigung; überarbeitet 2017.
2. Schuhmacher H. Vision und Lernen: Ein Leitfaden für Eltern und Profis. Hamburg: Tredition; 2017.
3. Scheiman M, Wick, B. Klinisches Management des binokularen Sehens: Heterophore, akkommodative und Augenbewegungsstörungen. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
4. Damari DA. Sehtherapie bei nicht-strabismischen binokularen Sehstörungen Ein evidenzbasierter Ansatz. OptoWest; 2013. www.academia.edu/36635747/Vision_Therapy_for_Non-Strabismic_Binocular_Vision_Disorders_A_Evidence-Based_Approach . Zugriff am 3. Juni 2019.
5. Schmidt P. Die Beziehung des klinischen sakkadischen Augenbewegungstests zum Lesen bei Kindergartenkindern und ersten Klassen. Optom Vis Sci. 1997;74(1):37-42.
6. Powers M, Grisham D, Riles, P. Sakkadische Tracking-Fähigkeiten armer Leser in der High School. Optometrie. 2008;79(5):228-34.
7. Rouse M. Optometrische Beurteilung: visuelle Effizienzprobleme. In: Scheiman M, Rouse M, Hrsg. Optometrisches Management von lernbedingten Sehproblemen. 2. Aufl. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2005: 335-67.
8. Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. Entwicklungsaugenbewegungstest: was misst es wirklich? Optom Vis Sci. 2009;86(6):722-30.
9. Palomo-Álvarez C, Puell, MC. Beziehung zwischen okulomotorischem Scannen, bestimmt durch den DEM-Test und einen kontextbezogenen Lesetest bei Schulkindern mit Leseschwierigkeiten. Graefes Arch. Clin. Verwendbar bis. Ophthalmol. 2009;247(9):1243-9.
10. Ahorn WC. NSUCO Okulomotorischer Test. Santa Ana, Kalifornien: Optometric Extension Program Foundation; 1995.
11. Garzia RP, Richman JE, Nicholson SB, Gaines CS. Ein neuer visueller verbaler Sakkadentest; der Entwicklungsaugenbewegungstest (DEM). J Am Optom Assoc. 1990;61(2):124-35.
12. Luna B, Velanova K, Geier Vgl. Entwicklung der Augenbewegungskontrolle. Gehirn Cogn. 2008;68(3):293–308.
13. Moiroud L, Gerard CL, Peyre H, Bucci MP. Entwicklungsaugenbewegungstest und legasthene Kinder: Eine Pilotstudie mit Augenbewegungsaufzeichnungen. PLUS Eins. 2018;12(9):e0200907.
14. Webber A, Wood J, Gole G, Brown B. DEM-Test, Visagraph-Augenbewegungsaufzeichnungen und Lesefähigkeit bei Kindern. Optom Vis Sci. 2011;88(2):295-302.
15. Rouse M, Cooper J, Cotter S, et al. Pflege des Patienten mit Amblyopie: die American Optometric Association Optometrische Richtlinien für die klinische Praxis. 2004. www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf . Zugriff am 3. Juni 2019.
16. Arnold R. Amblyopie Risikofaktor Prävalenz. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2013;50(4):213-7.
17. Jenewein E. Amblyopie: Wann behandeln, wann überweisen? Rev Optom. 2015;152(12):48-54.
18. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. Eine randomisierte Studie zum Vergleich von Teilzeit-Patching mit Beobachtung für intermittierende Exotropie bei Kindern im Alter von 12 bis 35 Monaten. Augenheilkunde. 2015;122(8):1718-25.
19. Pädiatrische Augenkrankheit Investigator Group. Das klinische Profil der moderaten Amblyopie bei Kindern unter sieben Jahren. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):281-7.
20. Pädiatrische Augenkrankheit Investigator Group. Der Verlauf der mit Patching behandelten mittelschweren Amblyopie bei Kindern: Erfahrungen mit der Amblyopie-Behandlungsstudie. In: Am J Ophthalmol. 2003;136(4):620-9.
21. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Patching vs. Atropin zur Behandlung von Amblyopie bei Kindern im Alter von sieben bis 12 Jahren: eine randomisierte Studie. Arch Ophthalmol. 2008;126(12):1634-42.
22. Pädiatrische Augenkrankheit Investigator Group. Der Verlauf der mit Atropin behandelten mittelschweren Amblyopie bei Kindern: Erfahrungen mit der Amblyopie-Behandlungsstudie. In: Am J Opthhalmol. 2003;136(4):630-9.
23. Wallace D, Chandler DL, Beck RW, et al. Behandlung der bilateralen refraktiven Amblyopie bei Kindern von drei bis <10 Jahren. In: Am J Ophthalmol. 2007;144(4):487-96.
24. Pädiatrische Augenkrankheit Investigator Group. Auswirkung des Alters auf das Ansprechen auf die Amblyopiebehandlung bei Kindern. Arch Ophthalmol. 2011;129(11):1451-7.
25. Amerikanische Vereinigung für pädiatrische Augenheilkunde und Strabismus. Strabismus. 26. Februar 2019. aapos.org/glossary/strabismus . Zugriff am 3. Juni 2019.
26. Caloroso EE, Rouse MW, Cotter SA. Klinisches Management von Strabismus. Boston: Butterworth-Heinemann; 1993.
27. Birch E, Stager D, Wright K, Beck R. Die Naturgeschichte der infantilen Esotropie während der ersten sechs Monate des Lebens: Pädiatrische Augenkrankheit Investigator Group. IN: J AAPOS. 1998;2(6):325-9.
28. Pädiatrische Augenkrankheit Investigator Group. Spontane Auflösung der früh einsetzenden Esotropie: erfahrung der Beobachtungsstudie zur angeborenen Esotropie. In: Am J Ophthalmol. 2002;133(1):109-18.