Il sistema visivo si sviluppa in diversi periodi di pietra miliare nella prima infanzia; tuttavia, non tutti sono in grado di acquisire o padroneggiare abilità visive complesse.1-3 La ricerca mostra che il 25% dei bambini delle scuole elementari ha problemi di vista che spesso non vengono diagnosticati.2,3 I bambini che lottano con disturbi della vista possono incontrare sfide in classe, giochi ricreativi o attività sportive.
A causa dell’elevata prevalenza e incidenza di disturbi della vista, gli optometristi di cure primarie e gli altri operatori sanitari dovrebbero affrontare adeguatamente questa area di preoccupazione. L’intervento precoce è fondamentale perché i problemi di visione possono svilupparsi in età adulta se non vengono affrontati prima.1-3 Questo articolo esamina brevemente alcuni comuni disturbi della visione pediatrica e discute possibili strategie diagnostiche, di trattamento e di gestione.
Utilizzare il test oculomotore NSUCO per valutare i movimenti oculari dell’inseguimento. Clicca sull’immagine per ingrandirla.
Disfunzione oculomotoria
Questo disturbo visivo comune è caratterizzato da un’anomalia nei movimenti oculari di fissazione, saccadi o inseguimento.3,4 I sintomi potrebbero includere un lettore che perde il suo posto su una pagina, saltando parole o righe di contenuto, rileggendo parole o leggendo una parola lentamente alla volta.3,5-7 Queste interruzioni interferiscono con lo sviluppo della fluidità e la motivazione accademica.3,6-8 Se questi deficit non sono adeguatamente valutati e trattati, possono interferire con l’apprendimento educativo, la percezione della profondità e la partecipazione sportiva.2,7-9 Nel tempo, i pazienti possono sviluppare abitudini compensatorie, come muovere la testa o usare il dito come guida durante la lettura, per evitare sintomi visivi.1,2,7,8
Esistono diversi metodi per valutare la funzione oculomotoria.3,4,10 Il Northeastern State University College of Optometry (NSUCO) oculomotore test è un test rapido ed efficace per controllare la funzione oculomotore lordo.10 Si basa su quattro parametri: capacità (per quanto tempo il bambino rimane con il compito), precisione (intrusioni saccadiche, refixations per inseguimenti e da over – o undershoots per saccades), movimento della testa e movimento del corpo (capacità di controllare il trabocco del motore).10
Per testare gli inseguimenti, istruire il paziente a seguire un bersaglio vicino alla rotazione senza distogliere lo sguardo da esso.10 Con saccades, utilizzare due bersagli diversi e far alternare la visione del paziente tra ciascuno di essi solo quando viene richiesto di farlo.10 Per i pazienti pediatrici, gli obiettivi luminosi e colorati aiutano a mantenere una buona attenzione visiva.3,4
Altri test oculomotori diagnostici includono il Movimento oculare evolutivo (DEM) e il King-Devick, che valutano soggettivamente le abilità visuomotorie lineari, le abilità di denominazione automatizzate rapide e la velocità di elaborazione visiva.6,9,11-13 In particolare, il DEM differenzia automaticità e deficit oculomotori, mentre il test di King-Devick non può differenziare i due. Oggettivamente, il visagraph (Bernell) e readalyzer (Bernell) utilizzano la video-oculografia per analizzare i movimenti micro-oculari e stimare un livello approssimativo di lettura.14 Ad ogni prova, osservare attentamente i movimenti compensatori della testa o le guide delle dita senza fornire istruzioni preliminari sul posizionamento della testa e della mano.4,11,14
La terapia visiva è il trattamento di scelta per la disfunzione oculomotoria (Tabella 1).3,4,7 Utilizzare tecniche sequenziali che addestrano correttamente i movimenti oculomotori sia grossolani che fini.3,4,7 Per rendere queste attività più impegnative, considera di caricare ogni tecnica con elementi come un metronomo o un bilanciere.3,4,7
Ambliopia
Esistono tre tipi di ambliopia: deprivazione visiva, errore di rifrazione e strabismo.15-17 Con ambliopia di privazione visiva, c’è un’ostruzione strutturale dell’occhio che impedisce alla luce di entrare, con conseguente risposta visiva fallita che viene inviata al cervello.16 Diverse condizioni causano ambliopia di privazione visiva, come cataratta congenita, ptosi palpebrale e opacità corneali.15-17 Trattare il fattore incriminante prima di eliminare l’ostruzione prima di affrontare questo tipo di ambliopia con la terapia.15-17
Errore di rifrazione non corretto che causa l’ambliopia si verifica perché le informazioni visive inviate al cervello sono sfocate a causa di errori di rifrazione più grandi.15-17 Maggiore è l’errore di rifrazione, maggiore è il rischio di ambliopia.15-17
Mentre esamini il paziente, cerca indizi che possano suggerire l’ambliopia. Durante il test dell’acuità visiva, possono leggere lentamente le lettere sul grafico, cercare di sbirciare intorno al fotoper o rimuovere l’occlusore, permettendo all’occhio sano di vedere. La correzione ottica può migliorare l’acuità visiva nell’occhio ambliopico.15-17 Telai leggeri o flessibili sono una buona raccomandazione per i bambini. Cinghie di testa o cavi tempio possono anche ottimizzare una misura appropriata. Le lenti in policarbonato resistenti agli urti devono essere raccomandate a tutti i pazienti pediatrici.
La patch è un altro approccio terapeutico efficace nell’ambliopia, in quanto costringe il cervello a ricevere ed elaborare informazioni visive dall’occhio ambliopico.18-21 Studi dimostrano che l’applicazione di patch per due ore al giorno è efficace quanto i tempi di patch più lunghi.15,17 Cerotti adesivi possono essere utilizzati per garantire che i pazienti ricevano un trattamento efficace. In precedenza, gli studi raccomandavano attività vicine durante le ore di patch; tuttavia, ricerche più recenti mostrano che i pazienti che svolgono attività a distanza durante la patch sono altrettanto efficaci nel recupero visivo.15,17
Un’alternativa alla patch è la penalizzazione farmacologica con agenti cicloplegici, che costringe il paziente a utilizzare l’input visivo dal proprio occhio ambliopico per compiti vicini.15-17 Atropina 1% è comunemente usato nella pratica e ha dato risultati positivi.21,22 Studi clinici rivelano che i risultati di penalizzazione farmacologica sono simili alla sola patch.16,17,21,22 Un vantaggio di questo tipo di terapia è che aumenta la conformità grazie alla facilità di installazione. È anche buono per gradi più miti di ambliopia.16,17 Consigliare i pazienti su possibili sintomi di diminuzione dell’acuità visiva nell’occhio non ambliopico e aumento della fotosensibilità secondaria alla midriasi.16,17
La penalizzazione ottica può anche essere utilizzata per sfocare la prescrizione dello spettacolo nell’occhio buono massimizzando la prescrizione nell’occhio ambliopico.I filtri Bangerter 16,17 sono anche opzioni in cui un filtro traslucido viene posizionato sopra la lente dell’occhio non ambliopico per causare sfocatura.15-17 Esteticamente, sono meno evidenti di una benda sull’occhio, rendendoli una buona opzione per i pazienti che sono coscienti dell’aspetto. Perché queste terapie funzionino, il paziente deve indossare gli occhiali.15-17
È disponibile anche un trattamento dicottico, in cui i pazienti ricevono più stimolazione visiva attraverso un contrasto più elevato e immagini più luminose nell’occhio ambliopico.16,23,24
Follow-up regolari sono importanti per valutare se l’occhio ambliopico si sta rafforzando. Il miglioramento con le terapie può richiedere settimane per rivelare qualsiasi progresso e la conformità può essere difficile. Mentre la maggior parte dei bambini mostra miglioramenti con questi approcci terapeutici, non tutti i pazienti pediatrici rispondono.16,23,24 Nella mia pratica, trattiamo l’ambliopia prima di sottoporci alla strategia strabismica se sono presenti deviazioni eterotropiche o ipotropiche.16,23,24
Strabismo
Secondo l’American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, questa condizione colpisce poco più del 3% dei bambini nella popolazione statunitense.25 Alcune cause di strabismo includono un grande errore di rifrazione non corretto, muscoli extraoculari paretici, disturbi dello sviluppo genetico e traumi.25,26
A seconda del grado di disallineamento, i pazienti possono presentare sintomi di diplopia, visione offuscata, mal di testa, affaticamento degli occhi, difficoltà di lettura e affaticamento degli occhi.1,6 Tuttavia, alcuni pazienti strabismici sono asintomatici a causa della soppressione visiva dell’occhio più debole e dell’uso preferenziale dell’occhio dominante o più chiaro.25 Tradizionalmente, i pazienti con ambliopia di strabismo hanno questo tipo di profilo visivo.25,26
Molte tecniche cliniche possono valutare lo strabismo.25,26 Utilizzare un transilluminatore o vicino al bersaglio di fissaggio e osservare i movimenti oculari in tutte e nove le direzioni cardinali per garantire il corretto funzionamento di tutti i muscoli extraoculari e che entrambi gli occhi lavorino l’uno con l’altro contemporaneamente.25,26 Mentre alcune grandi deviazioni angolari sono evidenti, altri disallineamenti sottili possono essere difficili da rilevare.18,25,26
Utilizzare test di copertura per identificare forie e tropie.26 Un test unilaterale di copertura (cover-uncover test) rivelerà la presenza di una tropia se il clinico guarda l’occhio non coperto.6 Durante il test di copertura unilaterale, l’occhio strabismico tenterà di correggersi spostandosi verso l’interno (esotropia) o verso l’esterno (esotropia).26 Il test di copertura alternata (test di copertura incrociata) viene utilizzato per rompere la fusione per rilevare una foria quando il clinico osserva l’occhio dopo che è stato scoperto.26 Utilizzare barre prismatiche o prismi sciolti per misurare l’entità della deviazione durante il test. Titolare la quantità necessaria di prisma fino a quando nessun movimento è visto come l’occluder è alternativamente commutato da occhio a occhio.26
Il test di Hirschberg è un altro utile strumento clinico che rileva il disallineamento utilizzando l’oftalmoscopio diretto o il transilluminatore.26 Durante questo test, guarda il riflesso corneale e confronta la sua posizione con la pupilla sottostante. Normalmente, il riflesso corneale dovrebbe trovarsi esattamente sopra la pupilla. Per ogni millimetro che il riflesso corneale è decentrato, equivale a 22 diottrie di deviazione del prisma.26
La prima opzione di correzione visiva per qualsiasi paziente strabismico dovrebbe essere occhiali per migliorare l’acuità visiva, la stereopsi e l’allineamento oculare.26 Più lenti nei casi accomodativi di esotropia possono aiutare con i sintomi di disagio visivo e di messa a fuoco.25-27 Altre opzioni di trattamento includono prismi, terapia della vista e patch.18,26
Se la correzione dello spettacolo o del prisma non migliora il disallineamento, è disponibile un intervento chirurgico per correggere la deviazione.26 Lo studio di osservazione dell’esotropia infantile ha mostrato che i bambini sottoposti a intervento chirurgico a sei mesi hanno avuto risultati stereoscopici migliori a quattro anni di età rispetto ai bambini sottoposti a intervento chirurgico dopo sei mesi.27,28
È necessario un intervento precoce in deviazioni costanti che non migliorano con occhiali o altre opzioni di trattamento non invasive.26,27 Solo allora si dovrebbe prendere in considerazione un intervento chirurgico per correggere la deviazione e migliorare la capacità di stereopsi.25,26
La penalizzazione ottica può essere usata per trattare l’ambliopia. Clicca sull’immagine per ingrandirla.
Accomodante& Disturbi di vergenza
I pazienti in età scolare, in particolare i bambini di terza e quarta elementare che hanno difficoltà di lettura, difficoltà di apprendimento diagnosticate o scarso rendimento scolastico dovrebbero avere un esame di visione completo per valutare i problemi accomodativi e di vergenza sottostanti. Queste condizioni possono avere un impatto significativo sull’aumento della domanda e del carico di lavoro di near viewing.1-3, 7
Rapporti al di sotto e al di sopra della convergenza normale indotta dal rapporto alloggio per unità di alloggio (AC/A), 4:1, sono stati implicati in problemi di visione binoculare (Tabella 2).1,3,7 Incorporare il test accomodativo nella routine del phoropter aggiungendo lenti più o meno fino a quando il paziente non nota prima la sfocatura irrisolta.3 Metodo di stima monoculare (MEM) la retinoscopia è un test binoculare eseguito dietro il phoropter utilizzando una scheda di lettura che può attaccarsi alla faccia del retinoscopio. Simile alla retinoscopia standard, neutralizzare il movimento” con “(lag of accommodation) o” contro ” (lead of accommodation) con le lenti appropriate fino a quando non si osserva alcun movimento.1,3,7 Altra retinoscopia dinamica (ad es., Nott) i test possono controllare le abilità di alloggio.1,3,7
L’insufficienza di convergenza è il disturbo di vergenza più comune che colpisce la capacità di mantenere un corretto allineamento oculare binoculare su bersagli vicini, con conseguente disagio visivo vicino.3,7 Valutare le competenze di vergenza in ufficio con tecniche come la convergenza near point e le prove di divergenza e convergenza fusionale per valutare le capacità di efficienza di questo sistema.
Raccomandare lenti correttive, terapia della vista (Tabella 3) o ortottica come opzioni di trattamento per migliorare le abilità accomodative e di vergenza carenti.1,3,4 In particolare, aggiungere una lente plus per la disfunzione accomodativa per migliorare le capacità di messa a fuoco del paziente.Le tecniche di terapia della visione 1,3,4 possono essere caricate con lenti più/meno crescenti o quantità di prisma.4 Monitorare attentamente la soppressione durante le tecniche di terapia della vergenza.1,3,4
Se i bambini presentano uno qualsiasi di questi disturbi della vista, possono sperimentare sfide durante la lettura, la scrittura e l’uso del computer, riducendo in ultima analisi il loro potenziale educativo.
Come fornitori di cure oculistiche primarie, abbiamo il dovere di difendere i nostri pazienti più giovani. Dobbiamo raccomandare esami oculistici completi con attente valutazioni per la presenza di disturbi della vista. Se presente, dobbiamo offrire i trattamenti appropriati e consigliare follow-up regolari.
Dr. McGhee pratiche a Chiasson Eye Center e Bond Wroten Eye Clinic in Louisiana.
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