El sistema visual se desarrolla a lo largo de diferentes períodos de hitos en la primera infancia; sin embargo, no todas las personas son capaces de adquirir o dominar habilidades visuales complejas.1-3 La investigación muestra que el 25% de los niños de la escuela primaria tienen problemas de visión que a menudo no se diagnostican.2,3 Los niños que luchan con trastornos de la visión pueden encontrar desafíos en el aula, juegos recreativos o actividades deportivas.
Debido a la alta prevalencia e incidencia de trastornos de la visión, los optometristas de atención primaria y otros profesionales de la salud deben abordar esta área de preocupación de manera adecuada. La intervención temprana es fundamental porque los problemas de visión pueden desarrollarse en la edad adulta si no se abordan antes.1-3 Este artículo revisa brevemente algunos trastornos comunes de la visión pediátrica y discute posibles estrategias de diagnóstico, tratamiento y manejo.
Utilice la prueba oculomotora NSUCO para evaluar los movimientos oculares de persecución. Haga clic en la imagen para ampliarla.
Disfunción oculomotora
Este trastorno visual común se caracteriza por una anomalía en la fijación, las sacadas o los movimientos oculares de persecución.3,4 Los síntomas pueden incluir que un lector pierda su lugar en una página, se salte palabras o líneas de contenido, vuelva a leer palabras o lea una palabra lentamente a la vez.3,5-7 Estas interrupciones interfieren con el desarrollo de la fluidez y la motivación académica.3,6-8 Si estos déficits no se evalúan y tratan adecuadamente, pueden interferir con el aprendizaje educativo, la percepción de profundidad y la participación deportiva.2,7-9 Con el tiempo, los pacientes pueden desarrollar hábitos compensatorios, como mover la cabeza o usar el dedo como guía durante la lectura, para evitar síntomas visuales.1,2,7,8
Existen diferentes métodos para evaluar la función oculomotora.3,4,10 La prueba oculomotora del Northeastern State University College of Optometry (NSUCO) es una prueba rápida y efectiva para verificar la función oculomotora macroscópica.10 se basa en cuatro parámetros: habilidad (cuánto tiempo el niño permanece con la tarea), precisión (intrusiones sacádicas, ajustes para actividades y por sobre o por debajo de los tiros para sacadas), movimiento de la cabeza y movimiento del cuerpo (capacidad para controlar el desbordamiento motor).10
Para probar actividades, indique al paciente que siga un objetivo casi giratorio sin apartar los ojos de él.10 Con saccades, use dos objetivos diferentes y haga que el paciente alterne la visualización entre cada uno solo cuando se le indique hacerlo.10 Para los pacientes pediátricos, los blancos brillantes y coloridos ayudan a mantener una buena atención visual.3,4
Otras pruebas de diagnóstico oculomotor incluyen el Movimiento Ocular de Desarrollo (DEM) y el King-Devick, que evalúan subjetivamente las habilidades visuomotoras lineales, las habilidades de nomenclatura automatizada rápida y la velocidad de procesamiento visual.6,9,11-13 Específicamente, el DEM diferencia la automaticidad y los déficits oculomotores, mientras que la prueba King-Devick no puede diferenciar los dos. Objetivamente, el visor (Bernell) y el readalyzer (Bernell) utilizan la video oculografía para analizar los movimientos microoculares y estimar un nivel de lectura aproximado.14 Con cada prueba, observe cuidadosamente los movimientos compensatorios de la cabeza o las guías de los dedos sin dar instrucciones previas sobre la posición de la cabeza y la mano.4,11,14
La terapia de visión es el tratamiento de elección para la disfunción oculomotora (Tabla 1).3,4,7 Utilizar técnicas secuenciales que entrenen adecuadamente los movimientos oculomotores gruesos y finos.3,4,7 Para hacer estas tareas más desafiantes, considere cargar cada técnica con elementos como un metrónomo o una tabla de equilibrio.3,4,7
la Ambliopía
Hay tres tipos de ambliopía: privación visual, error refractivo y estrabismo.15-17 Con la ambliopía de privación visual, hay una obstrucción estructural del ojo que impide la entrada de luz, lo que resulta en una respuesta visual fallida que se envía al cerebro.16 Varias afecciones causan ambliopía de privación visual, como cataratas congénitas, ptosis de párpados y opacidades corneales.15-17 Tratar primero el factor incriminatorio para eliminar la obstrucción antes de abordar este tipo de ambliopía con terapia.15-17
El error refractivo no corregido que causa ambliopía se produce porque la información visual enviada al cerebro está borrosa debido a errores refractivos más grandes.15-17 Cuanto mayor es el error refractivo, mayor es el riesgo de ambliopía.15-17
Al examinar al paciente, busque pistas que puedan sugerir ambliopía. Durante la prueba de agudeza visual, pueden leer lentamente las letras de la tabla, tratar de mirar alrededor del fotoper o quitar el oclusor, permitiendo que el ojo pueda ver. La corrección óptica puede mejorar la agudeza visual en el ojo ambliópico.15-17 Marcos ligeros o flexibles son una buena recomendación para los niños. Las correas para la cabeza o los cables de las patillas también pueden optimizar un ajuste adecuado. Se deben recomendar lentes de policarbonato resistentes a los impactos a todos los pacientes pediátricos.
El parche es otro enfoque de tratamiento eficaz en la ambliopía, ya que obliga al cerebro a recibir y procesar información visual del ojo ambliópico.18-21 Los estudios muestran que parchear durante dos horas al día es tan efectivo como los tiempos de parcheo más largos.Se pueden usar 15,17 parches adhesivos para garantizar que los pacientes reciban un tratamiento eficaz. Anteriormente, los estudios recomendaban actividades cercanas durante las horas de aplicación de parches; sin embargo, investigaciones más recientes muestran que los pacientes que realizan actividades a distancia mientras se aplican parches son igual de efectivos en la recuperación visual.15,17
Una alternativa al parche es la penalización farmacológica con agentes ciclopléjicos, que obliga al paciente a utilizar la información visual de su ojo ambliópico para tareas cercanas.15-17 Atropina 1% se usa comúnmente en la práctica y ha dado resultados positivos.21,22 Estudios clínicos revelan que los resultados de penalización farmacológica son similares a los parches solos.16,17,21,22 Una ventaja de este tipo de terapia es que aumenta el cumplimiento debido a la fácil instalación. También es bueno para grados más leves de ambliopía.16,17 Aconsejar a los pacientes sobre los posibles síntomas de disminución de las agudezas visuales en el ojo no ambliópico y aumento de la fotosensibilidad secundaria a midriasis.16,17
La penalización óptica también se puede utilizar para difuminar la prescripción de gafas en el ojo bueno y maximizar la prescripción en el ojo ambliópico.Los filtros Bangerter 16,17 también son opciones en las que se coloca un filtro translúcido sobre la lente del ojo no ambliópico para causar desenfoque.15-17 Estéticamente, son menos visibles que un parche en el ojo, lo que los convierte en una buena opción para los pacientes que son conscientes de la apariencia. Para que estas terapias funcionen, el paciente debe usar sus anteojos.15-17
El tratamiento dicóptico también está disponible, en el que los pacientes reciben más estimulación visual a través de un mayor contraste e imágenes más brillantes en el ojo ambliópico.16,23,24
Los seguimientos regulares son importantes para evaluar si el ojo ambliópico se está fortaleciendo. La mejora con terapias puede tardar semanas en revelar cualquier progreso, y el cumplimiento puede ser difícil. Si bien la mayoría de los niños muestran mejoras con estos enfoques terapéuticos, no todos los pacientes pediátricos responden.16,23,24 En mi práctica, tratamos la ambliopía primero antes de someternos a la estrategia estrabismica si hay desviaciones heterotrópicas o hipotrópicas presentes.16,23,24
Estrabismo
Según la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, esta afección afecta a poco más del 3% de los niños de la población estadounidense.25 Algunas causas de estrabismo incluyen un gran error refractivo no corregido, músculos paréticos extraoculares, trastornos genéticos del desarrollo y traumatismos.25,26
Dependiendo del grado de desalineación, los pacientes pueden presentar síntomas de diplopía, visión borrosa, dolores de cabeza, fatiga ocular, dificultades para leer y fatiga ocular.1,6 Sin embargo, algunos pacientes estrabísmicos son asintomáticos debido a la supresión visual del ojo más débil y al uso preferencial del ojo dominante o más claro.25 Tradicionalmente, los pacientes con estrabismo y ambliopía tienen este tipo de perfil visual.25,26
Muchas técnicas clínicas pueden evaluar el estrabismo.25,26 Utilice un transiluminador o un objetivo cercano a la fijación y observe los movimientos de los ojos en las nueve direcciones cardinales para garantizar el funcionamiento adecuado de todos los músculos extraoculares y que ambos ojos trabajen uno con el otro simultáneamente.25,26 Si bien algunas desviaciones de ángulo grande son obvias, otras desalineaciones sutiles pueden ser difíciles de detectar.18,25,26
Utilice pruebas de cobertura para identificar forias y tropias.26 Una prueba de cobertura unilateral (prueba de cobertura y descubrimiento) revelará la presencia de un tropismo si el médico observa el ojo que no está cubierto.6 Durante la prueba de cobertura unilateral, el ojo estrabísmico intentará corregirse a sí mismo, ya sea moviéndose hacia adentro (exotropía) o hacia afuera (esotropía).26 La prueba de cobertura alterna (prueba de cobertura cruzada) se utiliza para romper la fusión y detectar una foria cuando el médico observa el ojo después de que está descubierto.26 Utilice barras de prisma o prismas sueltos para medir la magnitud de la desviación durante la prueba. Valorar la cantidad necesaria de prisma hasta que no se vea ningún movimiento, ya que el oclusor se cambia alternativamente de ojo a ojo.26
La prueba de Hirschberg es otra herramienta clínica útil que detecta la desalineación mediante el oftalmoscopio directo o el transiluminador.26 Durante esta prueba, observe el reflejo corneal y compare su posición con la pupila subyacente. Normalmente, el reflejo corneal debe estar exactamente sobre la pupila. Por cada milímetro que el reflejo corneal está descentrado, equivale a 22 dioptrías de desviación de prisma.26
La primera opción correctiva visual para cualquier paciente estrabísmico deben ser gafas para mejorar la agudeza visual, la estereopsis y la alineación ocular.Las lentes 26 Plus en casos de esotropía acomodativa pueden ayudar con el enfoque y los síntomas de malestar visual.25-27 Otras opciones de tratamiento incluyen prismas, terapia de visión y parches.18,26
Si la corrección del espectáculo o del prisma no mejora la desalineación, se dispone de intervención quirúrgica para corregir la desviación.26 El Estudio de Observación de Esotropía Infantil mostró que los bebés que se sometieron a cirugía a los seis meses experimentaron mejores resultados estereoscópicos a los cuatro años de edad en comparación con los bebés que se sometieron a cirugía a los seis meses.27,28
Se requiere intervención temprana en desviaciones constantes que no mejoran con anteojos u otras opciones de tratamiento no invasivo.26,27 Solo entonces debe considerar la cirugía para corregir la desviación y mejorar la capacidad de estereopsis.25,26
La penalización óptica se puede utilizar para tratar la ambliopía. Haga clic en la imagen para ampliarla.
Acomodativo & Trastornos de vergencia
Los pacientes en edad escolar, especialmente los de tercer y cuarto grado con dificultades de lectura, dificultades de aprendizaje diagnosticadas o bajo rendimiento académico, deben someterse a un examen de visión integral para evaluar los problemas subyacentes de acomodación y vergencia. Estas condiciones pueden tener un impacto significativo en el aumento de la demanda y la carga de trabajo de visualización cercana.1-3, 7
Ratios por debajo y por encima de la convergencia normal inducida por el alojamiento por unidad de alojamiento (AC/A) ratio, 4:1, han sido implicados en problemas de visión binocular (Tabla 2).1,3,7 Incorpore la prueba acomodativa en la rutina de forópteros agregando lentes más o menos hasta que el paciente note por primera vez un desenfoque no resuelto.3 La retinoscopia con método de estimación monocular (MEM) es una prueba binocular que se realiza detrás del foróptero utilizando una tarjeta de lectura que se puede unir a la cara del retinoscopio. De manera similar a la retinoscopia estándar, neutralice el movimiento «con» (retraso de adaptación) o «contra» (ventaja de adaptación) con las lentes adecuadas hasta que no se observe ningún movimiento.1,3,7 Otra retinoscopia dinámica (p. ej., Nott) las pruebas pueden verificar las habilidades de alojamiento.1,3,7
La insuficiencia de convergencia es el trastorno de vergencia más común que afecta a la capacidad de mantener una alineación adecuada de los ojos binoculares en blancos cercanos, lo que resulta en molestias visuales en el cercano.3,7 Evaluar las habilidades de vergencia en la oficina con técnicas como la convergencia de punto cercano y las pruebas de convergencia y divergencia fusional para evaluar las capacidades de eficiencia de este sistema.
Recomendar lentes correctoras, terapia de visión (Tabla 3) u ortopedia como opciones de tratamiento para mejorar las habilidades de acomodación y vergencia deficientes.1,3,4 Específicamente, agregue una lente plus para la disfunción acomodativa para mejorar las habilidades de enfoque del paciente.1,3,4 Las técnicas de terapia de la visión se pueden cargar con lentes más/menos o cantidades de prisma crecientes.4 Controle cuidadosamente la supresión durante las técnicas de terapia de vergencia.1,3,4
Si los niños presentan cualquiera de estos trastornos de la visión, pueden experimentar desafíos al leer, escribir y usar la computadora, lo que en última instancia reduce su potencial educativo.
Como proveedores de atención ocular primaria, tenemos el deber de abogar por nuestros pacientes más jóvenes. Debemos recomendar exámenes completos de la vista con evaluaciones cuidadosas para detectar la presencia de trastornos de la visión. Si está presente, debemos ofrecer los tratamientos adecuados y aconsejar seguimientos regulares.
El Dr. McGhee practica en Chiasson Eye Center y Bond Wroten Eye Clinic en Luisiana.
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