Techniek voor het meten van TT-TG afstand. Axiale computertomografie (A,… / Download Wetenschappelijk Diagram

… A. J. K., B. A. L., of D. L. D.) bij ons instituut van 2003 tot 2011 werden beoordeeld. Alleen patiënten die zowel CT als MRI van de aangetaste knie hadden ondergaan, werden aanvankelijk in het onderzoek opgenomen. Patiënten werden uitgesloten als zij een groei van de fysica of clo – sure tussen CT-en MRI-onderzoeken vertoonden. We waren in staat om een totaal van 62 patiënten te lokaliseren met een diagnose van patellaire instabiliteit met zowel CT en MRI resultaten beschikbaar voor beoordeling. Drie hiervan werden uitgesloten, aangezien 1 een knieoperatie onderging tussen de 2 testmodaliteiten en 2 een verandering van de fysica tussen de tests aantoonden. Hierdoor werden in totaal 59 patiënten (95%) in het onderzoek opgenomen. De mediane tijd tussen MRI-en CT-onderzoeken van de knie was 21 dagen. Voor beide onderzoekstypes werden inspanningen geleverd om de knie volledig uit te breiden met de knieschijf gericht naar voren. Dus, CT en MRI scans werden verkregen door de volgende protocollen. De patiënt werd in liggende positie gescand met een gedempte zend – ontvangspoel met de knie verlengd en ondersteund door padding binnen de cilindrische spoel als dat nodig is om het comfort van de patiënt te garanderen en beweging te voorkomen. Het scanprotocol omvatte sagittale en coronale beeldvorming, maar voor dit onderzoek werd alleen axiale beeldvorming overwogen. Gedurende de periode van de studiegevallen werden patiënten gescand op 1,5-T of 3,0-T GE MRI – scanners (respectievelijk n = 34 en 25 knieën) (GE Healthcare, Waukesha, Wis-consin) met axiale T2 vetverzadigde beeldvorming in alle gevallen. Om 1 uur.5 T, beelden werden verkregen met de volgende technische parameters: snelle spin echo, herhaling tijd (TR) van 3000 tot 5000 milliseconden, echo tijd (te) van 50 milliseconden, vetverzadiging, 3 – tot 4-mm dikte, ongeveer 4-minuten scantijd, 0,5-mm overslaan tussen slices, gezichtsveld (FOV) van 16, 384 3 256 matrix, aantal excitaties (NEX) van 2, en echo trein lengte (ETL) van 8 tot 10. Bij 3,0 T werden beelden verkregen met de volgende technische parameters: snelle spin-Echo, TR van 4000 tot 6000 milliseconden, te van 45 milliseconden, vetverzadiging, 3 mm dikte, ongeveer 4 minuten 30 seconden scantijd, 0 mm overslaan tussen plakjes, GV van 16, 384 3 256 matrix, NEX van 2, en ETL van 10 tot 12. De patiënt werd gescand in liggende positie met de knie volledig uitgeschoven. De knie werd gepositioneerd met de knieschijf gericht naar voren of in lichte externe rotatie als dat nodig is voor comfort. Riemen werden geplaatst over de dij en onderbeen om beweging te minimaliseren. Het scannen werd uitgevoerd in de spiraalvormige modus. Alle patiënten werden onderzocht op een 64-detectorrij Siemens CT-scanner (Siemens Medical Systems, Forchheim, Duitsland) met behulp van de volgende parameters: 512 3 512 matrix, 3 – tot 5-mm dikte, ongeveer 5 – tot 10-Seconden scantijd, 0-mm skip between slices, GV van 15, en botkern. De TT-TG afstand werd vervolgens gemeten door zowel CT als MRI bij elk van deze 59 patiënten door 2 fellowship-getrainde musculoskeletale radiologen met 25 en 14 jaar ervaring (respectievelijk J. R. B. en M. S. C.). Alle metingen werden geblindeerd uitgevoerd, zodat de radiologen zich niet bewust waren van de identiteit van de patiënt, details van de presentatie, chirurgische ingrepen of metingen van de andere radioloog. De gevallen werden gerandomiseerd door zowel patiënt en onderzoek type (CT vs MRI) om vermoeidheid bias en bias van repetitieve meting van een enkele modaliteit te minimaliseren. Aangezien er in totaal 59 patiënten, 2 testen per patiënt en 2 raters waren, werden in totaal 236 TT-TG afstanden berekend. Omdat een TT-TG afstand van 20 mm op CT werd gebruikt als algemene richtlijn voor de noodzaak van chirurgische interventie in de vorm van tibiale tubercle osteotomie (TTO), werden deze waarden ook vergeleken met die verkregen door MRI bij patiënten die een TTO kregen. De TT-TG afstand werd gemeten met behulp van een techniek die zeer vergelijkbaar is met die gebruikt door Schoettle et al. Voor de berekeningen werden 16 benige oriëntatiepunten gebruikt. Kraakbeenachtige oriëntatiepunten werden niet in aanmerking genomen; echter, de patellaire pees werd gebruikt om te helpen bij het bepalen van het centrum van de tibiale tuberkel. De plaats van de trochleaire groef werd gespecificeerd als het diepste punt van de trochleaire groef op het niveau waarop de achterste cortices van de femorale condylen goed waren gedefinieerd. De posterieure condylar lijn werd vastgesteld tangentieel aan de posterieure condylar cortices. De trochlearlijn werd loodrecht op de achterste condylarlijn gelegd en liep door het diepste punt van de trochleargroef. De plaats van de tibiale tuberkel werd gespecificeerd op het niveau van het meest cephalade-beeld waarop de patellapees volledig in contact was met de tibiale tuberkel. De tibiale tuberkel werd specifiek in het midden van de pees aangegeven op deze afbeelding. De trochlear lijn werd overgebracht naar de afbeelding die de tibiale tuberkel locatie toont met behulp van een GE Advantage Windows workstation (GE Healthcare). De afstand TT-TG werd bepaald door de lengte van een lijn die loodrecht op de trochlearlijn is getrokken en die de plaats van de tibiale tuberkel met de trochlearlijn verbindt (figuur 1). Interrater betrouwbaarheid van elke beeldvormingsmethode (CT en MRI) en overeenkomst tussen de 2 methoden werden geëvalueerd. Dit werd bereikt door het berekenen van 2 afzonderlijke maatregelen van overeenkomst: de intraclass correlation coefficient (ICC) 18 en de Bland-Altman 95% limits of agreement (LOA). 3 beide maten werden gerapporteerd met hun overeenkomstige 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs). Een ICC van . 0,75 werd als uitstekend beschouwd, 0,75 tot 0,40 werd als redelijk beschouwd en \ 0,40 werd als slecht beschouwd. 11 bij het vergelijken van TT-TG afstanden op CT en MRI in de subgroepanalyse van 11 patiënten met een TT-TG afstand van . 20 mm op CT die een TTO ontvangen, een gepaarde Student t test werd gebruikt, en een p waarde \ .05 werd als significant beschouwd. De gemiddelde leeftijd van de patiënten die deelnamen aan de studie was 24 jaar (spreiding, 13-59 jaar). Er waren in totaal 24 mannelijke en 30 vrouwelijke patiënten, en 5 van deze patiënten vertoonden patellaire instabiliteit van beide knieën (4 mannelijke en 1 vrouwelijke). De instabiele knieën waren rechts bij 28 patiënten en links bij 31 patiënten. Wat betreft operatieve interventies ondergingen in totaal 41 (69,4%) knieën een chirurgische correctie voor hun instabiliteit. In totaal werden 83 procedures uitgevoerd, waarbij 28 (68%) knieën meerdere procedures ondergingen op het moment van hun indexoperatie. Slechts 13 (32%) patiënten ondergingen één enkele ingreep op het moment van hun eerste operatie (Tabel 1). Van de 59 onderzochte knieën was de gemiddelde TT-TG afstand 16,9 mm (bereik, 8,3-25,8 mm) door CT en 14,7 mm (bereik, 1,5-25,1 mm) door MRI bij het gemiddeld meten van rater 1 met die van rater 2 voor elke patiënt voor elke modaliteit. De gemiddelde TT-TG afstand voor rater 1 op CT was 17,5 mm (bereik, 9,0-26,5 mm) en die van rater 2 was 16,3 mm (bereik, 6,6-25 mm). De gemiddelde TT-TG-afstanden op MRI voor raters 1 en 2 waren respectievelijk 14,7 mm (bereik 0-24, 9 mm) en 14,7 mm (bereik 3-25, 2 mm). Bij vergelijking van de 2 raters met elkaar (interobserver betrouwbaarheid), de ICC was uitstekend voor zowel CT (0,777; 95% BI, 0,611-0,872) en MRI (0,843; 95% BI, 0,743-0,906). Opmerkelijk is dat het ICC tussen raters iets hoger was voor MRI, wat wijst op een iets betere overeenkomst met deze beeldvormingsmodaliteit (Tabel 2). Bland-Altman-analyse tussen raters toonde een gemiddeld verschil van 1,14 mm aan tussen rater 1 en 2 voor TT-TG-afstand gemeten met CT, met 95% LOA van 2,77 tot 5,05 mm. Bland-Altman-analyse van de TT-TG-afstand gemeten met MRI toonde een gemiddeld verschil van 0.5 mm tussen de 2 raters, met 95% LOA van 2 3,3-3,4 mm (Figuur 2 en Tabel 3). Bij vergelijking van de 2 beeldvormingsmodaliteiten met elkaar (CT vs MRI) binnen raters, was het ICC van CT versus MRI slechts eerlijk voor elk van de 2 raters (rater 1: 0,532; 95% BI, 0,187-0,735 vs rater 2: 0,539; 95% BI, 0,300 – 0,710) (Tabel 2). Analyse van Bland-Altman waarbij CT werd vergeleken met MRI voor raters 1 en 2 toonde een gemiddeld verschil aan van respectievelijk 2,78 mm (95% LOA, -4,2 tot 10,3 mm) en 1,68 mm (95% LOA, -6,0 tot 9,4 mm). Bij het combineren van de metingen van beide raters toonde de analyse van Bland-Altman een gemiddeld verschil in tt-TG afstand aan van 2,23 mm (95% LOA, -6,0 tot 10,5 mm) tussen die gemeten door CT en MRI (Figuur 3). In alle bovengenoemde Bland-Altman analyses was de TT-TG afstand op CT groter dan die op MRI (Tabel 3). Achttien patiënten (31%) hadden een TT-TG afstand van 20 mm door CT, en slechts 8 (14%) hadden een TT-TG afstand van 20 mm door MRI. Er waren in totaal 11 patiënten (19%) die een TTO ondergingen en een TT-TG afstand hadden van 20 mm (afgerond tot op de dichtstbijzijnde gehele mm) op CT. In deze subgroep van patiënten was de gemiddelde TT-TG afstand 22,48 mm (bereik 19,8-25,8 mm) bij CT maar was slechts 18,68 mm (bereik 14,4-22,8 mm) bij MRI. Dit resulteerde in een gemiddelde discrepantie van 3,80 mm (P \ .001; 95% BI, 2,05-5,55) in deze subgroep van operatiepatiënten. Nogmaals, de TT-TG afstand op MRI consequent gemeten minder dan de TT-TG afstand op CT. De evaluatie en behandeling van patellofemorale instabiliteit blijft een uitdagend probleem voor zowel patiënten als Orthopedische Chirurgen. De noodzaak van een uitgebreide work – up wordt veroorzaakt door de multifactoriële oorsprong en de talrijke ther – apeutische opties die moeten worden overwogen om de stabiliteit te herstellen. Geavanceerde beeldvorming, waaronder CT en MRI, heeft bewezen een zeer waardevol onderdeel van de diagnostische workup. Een CT-scan is nuttig voor het analyseren van patellaire tilt en subluxatie bij verschillende knieflexiehoeken en voor het berekenen van de TT-TG afstand. Een MRI-scan maakt het mogelijk om de zachte weefsels en het gewrichtskraakbeen te beoordelen. Recenter hebben chirurgen MRI gebruikt om de TT-TG afstand te berekenen, die, indien nauwkeurig, mogelijk de behoefte aan CT zou kunnen wegnemen. 1,4,16,19,20,23-25 Deze praktijkverandering zal de medische kosten verminderen, de blootstelling aan straling aan patiënten verminderen en tijd besparen. Helaas is MRI nog niet volledig gevalideerd als een betrouwbare en nauwkeurige manier om de TT-TG afstand te berekenen, wat resulteert in onzekerheid over de vraag of MRI een geschikte sub – stitute is voor de “gold – standard” CT. 23 andere studies hebben geprobeerd …