The new regulations are being phasing in. As companhias de seguros de saúde e as práticas médicas e os hospitais que contratam com eles devem rever com seu advogado de saúde:
- o calendário dos novos regulamentos
- que acordos exigirão uma licença. Alguns acordos de pagamento podem ser isentos, por enquanto, da exigência de obter uma licença.
parte do foco do novo regulamento, além de se concentrar nos requisitos de licenciamento para licenciados restritos, são acordos com empregadores que fazem auto-seguro sem ter uma licença.
o mais recente Regulamento DHMC expande a definição de” taxa pré – paga ou periódica ” para incluir qualquer entidade/indivíduo que contrate para assumir o risco/custos de vários tipos de serviços hospitalares, médicos, serviços de farmácia, e outros serviços médicos identificáveis-seja em uma quantia fixa ou uma porcentagem de lucros e perdas compartilhados. Mais formalmente, um “pré-pago ou periódicas de carga” é definido como
“(a)ny montante da indemnização, quer no início ou no final de um período pré-determinado, para assumir o risco, ou organizar-se para os outros a assumir o risco, de entregar ou organizar-se para a entrega da contratada para serviços de cuidados de saúde para os assinantes ou usuários registrados que pode ser fixada em valor ou percentagem de poupança ou perdas em que a entidade acções” (28 C. C. R. 1300.49 (a)(4)).Outras definições-chave do novo Regulamento incluem::
“‘risco Global”, a aceitação de uma taxa pré-paga ou periódica de matrículas ou por sua conta, em troca da Assunção de Riscos Profissionais e institucionais.”
“‘Restrito de cuidados de saúde plano de serviço” significa uma pessoa com um serviço de saúde plano de licença emitida pelo Departamento para a prestação, ou a organização, para pagamento ou reembolso para o fornecimento de serviços de cuidados de saúde para os subscritores ou candidatos de outro serviço completo ou cuidados especializados de saúde, plano de serviço ao abrigo de um contrato ou outro acordo pelo qual a pessoa assume que ambos os profissionais e institucionais risco, mas não diretamente do mercado, solicitar ou vender serviço de saúde plano de contratos.”
o regulamento acrescenta força aos regulamentos de 2005, ao exigir que as RBOs sejam licenciadas e, por conseguinte, sujeitas a regulamentação pela DHMC ao abrigo da Lei Knox-Keene. O regulamento exigirá que estes novos licenciados forneçam provas do fundo de maneio e de outras medidas financeiras – e demonstrem que a entidade/pessoa está a cumprir as métricas que relatam. Os regulamentos também regem a capacidade da RBO para pagar reclamações, fornecer cuidados médicos e fornecer gerenciamento de casos.Isto significa que os RBO precisam de consultar advogados experientes no domínio da saúde agora. RBOs precisam saber se eles são obrigados a cumprir com o novo Regulamento, quando eles devem buscar uma licença, e como eles podem obter uma licença.Em alguns casos, podem ser concedidas isenções-principalmente se a isenção for do interesse dos subscritores destes planos. Por exemplo, alguns hospitais e organizações que participam desses planos de capitação podem ser isentos se já estiverem regulados através de um plano médico estadual ou federal. Os HMOs e os actuais licenciados também devem rever se as organizações com as quais trabalham precisam de ser licenciadas.
em resposta a inúmeras falhas dos planos de saúde que contrataram para serviços através de pagamentos periódicos / assinaturas, o Departamento de saúde gerenciada da Califórnia (DMHC) passou uma nova regra. Esta regra significa que muitos planos de saúde (seja através de um empregador ou através de uma empresa independente) são agora necessários para obter uma licença do estado. Os licenciados serão governados pela Lei Knox-Keene.
planos que são abrangidos por Knox-Keene must:
- Fornecer serviços específicos e o acesso a esses serviços
- Cumprir com a Proteção do Paciente e Affordable Care Act
- Criar uma utilização de processo de revisão
- Criar um processo de resolução de disputas
Licenciados podem ser necessários para fornecer relatórios financeiros e verificações para ajudar a assegurar a sua solvência.Os planos que não são cobertos por Knox-Keene ainda podem ser governados por outras agências e leis – tanto a nível estadual como federal. Por exemplo, o Departamento de seguros da Califórnia (DOI) regula os planos de seguro. O Departamento de trabalho dos EUA tem autoridade reguladora sobre os planos da ERISA. Knox-Keene plans may also be governed by these additional agencies and regulations.
Contate Cohen Healthcare Law Group, PC to assess whether the new DHMC regulations affect your medical practice or medical company.