HABILIDADE TÉCNICA
Infravermelho coagulação: uma opção preferencial no tratamento precoce hemorrhoids1
Coagulação por raios infravermelhos: opção preferencial para o tratamento de hemorróidas
Pravin J. Gupta
M. S , Consultoria Proctologista
Correspondência
RESUMO
plano de FUNDO: A terapia ideal para hemorróidas é sempre debatido. Para os primeiros graus da doença, muitas modalidades diferentes de tratamento foram propostas. Alguns são eficazes, mas são mais dolorosos, outros são menos dolorosos, mas a sua eficácia não é assegurada a longo prazo. Fotocoagulação infravermelha emergiu como uma nova adição à lista. Neste procedimento, o tecido é coagulado por radiação infravermelha. Durante o tratamento, pressão mecânica e energia de radiação são aplicadas simultaneamente para ablate o fornecimento de sangue para a massa hemorroidal. Métodos
: no presente estudo retrospectivo, descreve-se o efeito da coagulação infravermelha nos doentes com graus iniciais de hemorróidas. Em um estudo separado, uma comparação é feita entre a coagulação infravermelha e ligadura de borracha em termos de sua eficácia e desconforto. Resultados
: 212 doentes foram tratados por coagulação infravermelha e foram seguidos durante um período de 18 meses. Apenas 28 doentes apresentaram persistência ou recorrência de hemorragia. A relação global de conforto e satisfação do paciente com a dor e sangramento foi bastante satisfatória. O estudo comparativo mostrou que embora a ligadura de borracha seja mais eficaz, é um procedimento mais doloroso.
conclusão: Estes estudos mostram que a coagulação infravermelha para hemorróidas em estágios iniciais poderia provar ser uma alternativa fácil e eficaz aos métodos convencionais, uma vez que é rápido, menos doloroso e seguro. O procedimento pode ser repetido em caso de recorrência e deve ser considerado como a primeira escolha em hemorróidas precoces.
palavras-chave: hemorróidas. Raios infravermelhos. Hemostatico. Cuidados centrados no paciente. Procedimentos cirúrgicos ambulatórios.
RESUMO
OBJECTIVO: Mostrar os benefícios do uso dos raios infravermelhos como alternativa no tratamento de hemorróidas sangrantes, comparado a outras modalidades habitualmente utilizadas.
MÉTODOS: 212 pacientes com hemorróidas sangrantes foram tratados com raios infravermelhos e foram acompanhados por período de 18 meses a fim de se observar os efeitos do procedimento. Comparou-se com outras modalidades usuais de tratamento.
RESULTADOS: Apenas 28 pacientes tiveram persistência ou recidiva de sangramento. O procedimento mostrou vantagens comparado a outros.
CONCLUSÃO: A coagulação de hemorróidas sangrantes nos estágios iniciais por raios infravermelhos mostrou ser uma alternativa simples, eficaz e segura, em comparação a outros procedimentos convencionais. O procedimento é rápido e menos doloroso. Pode ser repetido em caso de recidiva e deve ser considerado como primeira escolha em hemorróidas precoces.
Descritores: Hemorróidas. Raios infravermelhos. Hemostáticos. Assistência centrada no paciente. Procedimentos cirúrgicos ambulatórios.
Introduction
Hemorrhoids or piles are a very common pathology. É encontrada em quase 50% das pessoas com mais de cinquenta anos que sofrem da doença em alguma ou outra forma1.Muitas opções foram apresentadas e testadas2 para o tratamento desta doença antiga. Nos tempos modernos, um procedimento rápido e indolor que poderia ser realizado na prática do escritório sob anestesia local certamente será preferido e aceito 3. A fotocoagulação infravermelha encaixa-se na conta. Foi introduzido no final dos anos 70 por Nath4. Na coagulação do contato infravermelho, o tecido é coagulado não por meio de uma corrente elétrica, mas através de uma radiação infravermelha 5. Durante o tratamento, a pressão mecânica e a energia de radiação são aplicadas simultaneamente de uma forma que elimina as desvantagens da coagulação Eletro, como prender o paciente, carbonizando os tecidos que causam danos laterais extensos e imprevisíveis levando a fibrose subseqüente. Há um risco óbvio de corrente elétrica que passa pelo corpo com o uso de eletrocoagulação, o que pode causar espasmos musculares dolorosos 6. O IRC, por outro lado, estando livre destes perigos, provou ser um método eficaz e seguro de tratamento para hemorragias internas de grau precoce 7. Estamos a usar o coagulador infravermelho de LUMATEC, Munchen, Alemanha. Um guia de luz de 220mm com um diâmetro da ponta de 6mm está sendo usado para o processo de coagulação.
objectivo do estudo
o lema por trás deste estudo foi mostrar que a IRC é uma alternativa eficaz, segura e menos dolorosa quando comparada com outras modalidades em voga para o tratamento do grau precoce de hemorróidas. Os outros procedimentos de tratamento em uso São-1] empregando ligadura de faixa de borracha.
2] por destruição química da massa da pilha com escleroterapia ou sonda de corrente contínua .
3] procedimentos envolvendo destruição térmica de hemorróidas, como diatermia bipolar ou crioablação.
métodos
no presente estudo retrospectivo, o efeito da coagulação infravermelha nos doentes com hemorróidas foi observado durante um período de acompanhamento que variou de 12 a 18 meses. No total, 212 doentes foram tratados com coagulação infravermelha. Isto incluiu 126 homens e 66 mulheres. A Idade Média dos doentes foi de 34 anos. . O estudo foi realizado no lar Gupta, Nagpur-Índia, entre julho de 1999 e junho de 2000.
o diagnóstico de hemorróidas foi feito em exame anoscópico e os pacientes com primeiro e segundo hemorragias hemorrágicas foram selecionados para o procedimento. 97 dos pacientes tinham hemorróidas de grau I. Os restantes 115 doentes tinham hemorróidas de Grau II que costumavam prolapsar durante a defecação e a serem reduzidos por si próprios. 107 dos doentes do estudo não responderam ao tratamento conservador administrado no passado. Foram excluídos do estudo os critérios de exclusão
doentes com fissura anal ou patologias anal infecciosas como a criptite ou a proctite. Do mesmo modo, as doentes que não assinaram o consentimento informado e as mulheres grávidas com menos de 12 semanas de gravidez foram excluídas do estudo.
todos os doentes receberam uma explicação escrita da técnica, incluindo potenciais inconvenientes, tais como recidivas e uma possível necessidade de repetição ou recurso a outro modo de tratamento. O procedimento foi aprovado pelo Comitê de ética local e foi realizado de acordo com a declaração de Helsinque.
neste procedimento, não foi administrada anestesia. No entanto, 5% de pomada de xilocain foi generosamente aplicada no Âno-recto 10 minutos antes do procedimento real, para reduzir a sensibilidade da área.
procedimento de coagulação infravermelha
o procedimento foi realizado mantendo os pacientes na posição lateral esquerda.As hemorróidas foram visualizadas inserindo o anoscópio. O campo operativo foi limpo para obter uma visão clara da área. A base da pilha foi localizada. Foi assegurado que a borda do anoscópio está posicionada acima da linha dentada para minimizar a dor ou desconforto. Dois ou três pontos lineares de coagulação foram feitos tocando a ponta do Guia de luz firmemente sobre o pedículo. Uma explosão de radiação de uma forma cloverleaf para a base de cada uma das três principais almofadas hemorroidais foi suficiente. O temporizador do coagulador foi ajustado para 2 segundos, o que aproximadamente atingiu a coagulação a uma profundidade de 2 mm da área. Uma mancha branca arredondada que aparece no local de aplicação indica o preenchimento da coagulação.
teve-se o cuidado de assegurar que os pontos de aplicação não se sobreponham, uma vez que isso poderia levar a uma quantidade excessiva de destruição de tecidos.
todas as bases da pilha foram coaguladas uma após a outra. Não havia preferência especial para as posições das hemorróidas para começar; embora nós continuássemos lidando com a maior pilha primeiro e assim por diante. A duração média do tratamento foi de 3 minutos, tendo variado entre 2 a 5 minutos.
os doentes foram autorizados a regressar a casa e aconselhados a retomar as suas actividades de rotina. Foi prescrita uma dose regular de laxante. Foi-lhes pedido que aplicassem uma pomada de 5% de Xilocain antes e depois da defecação para aliviar o desconforto pós-defecação e a possível sensação de queimadura. Eles foram advertidos para não manchar nas fezes e que eles devem esperar pouco sangramento nos primeiros dias.
observações
os doentes foram chamados para seguimento após 4 semanas do procedimento. As conclusões são apresentadas no quadro 1.
1] 23 dos doentes queixaram-se de hemorragia nas primeiras 4 semanas. Isto ocorreu mais frequentemente entre o dia 5 e o dia 10 do procedimento. A hemorragia foi associada a defecação. Isto foi atribuído à escurecimento do tecido na base das hemorróidas e a escorrer da área bruta assim criada.
no entanto, 4 doentes regressaram com hemorragia intensa na primeira semana do procedimento. Esta hemorragia foi espontânea, não associada a defecação. Foram readmitidos. 3 responderam à terapêutica conservadora sob a forma de compressão local e medicação hemostática. Um paciente precisava de ser examinado com anestesia geral. A fonte de hemorragia activa estava segura. Depois disso, nenhum deles relatou qualquer hemorragia.27 doentes queixaram-se de dor na região anal. A intensidade da dor foi de 1 a 2 em escala analógica visual. Foram prescritos analgésicos apropriados. O resto dos pacientes não se queixou de nenhuma dor.
3] 3 Doentes queixaram-se de uma descarga de cheiro acastanhado e mal cheiroso do recto. Isto foi observado no final da primeira semana do procedimento. Embora a causa exata desta descarga não pudesse ser determinada, talvez pudesse ser devido ao derramamento da mucosa morta sobre a pilha. Nenhum tratamento específico foi defendido. A quitação cessou por si só no final da segunda semana do processo.
4] 11 doentes apresentaram uma queixa de comichão no canal anal e em torno dele. A comichão parou em alguns dias.
seguimento
o segundo seguimento foi realizado em média 18 meses do procedimento. As observações foram as seguintes:
9
hemorragia
durante este período, 28 doentes tiveram recorrência de hemorragia. 4 doentes recusaram-se a repetir o procedimento. Nos restantes 24 doentes, o procedimento teve de ser repetido. 3 destes doentes continuaram a ter hemorragias mesmo após a segunda sessão de coagulação. Eles foram submetidos a ligaduras. No restante, não foi notificada qualquer hemorragia.
dor
nenhum dos doentes teve qualquer dor na região anal. Alguns queixaram-se de pequeno desconforto durante a defecação. Ao ser implorado, o desconforto foi encontrado relacionável com seus hábitos alimentares defeituosos. Eles foram instruídos a seguir a regularidade em sua dieta e a evitar estritamente alimentos picantes e pungentes. Sendo a causa estranha, não foi prescrito nenhum medicamento específico.Um estudo comparativo separado foi realizado no lar de idosos de Gupta, Nagpur-India, entre julho de 2000 e março de 2001 para descobrir o efeito da coagulação infravermelha e da ligadura de borracha nas hemorróidas.
neste estudo prospectivo, cego, 100 doentes consecutivos com hemorragias hemorrágicas de segundo grau foram escolhidos aleatoriamente. Foi independentemente da idade, sexo e duração da doença ou tratamento anterior. A coagulação infravermelha foi feita em 48 doentes e os restantes 52 doentes foram tratados com ligadura do elástico . Cegamento foi feito por envelope selado, que foi aberto pelo atendente, que estava acompanhando o paciente no hospital. Os parâmetros medidos foram dor pós-operatória, tenesmo rectal, recorrência de hemorragia e eficácia do procedimento. .
IRC foi feito em todas as três posições principais das hemorróidas, ou seja, em 3, 7 e 11’O posição clock. A RBL também foi realizada em locais semelhantes 9.
análise estatística
os dados foram analisados utilizando o teste t não emparelhado dos alunos. Os dados foram introduzidos em uma base de dados e analisados usando software estatístico . Um valor de p < 0, 05 foi considerado estatisticamente significativo.Os resultados do estudo são apresentados na Tabela 2.
discussão
1] o coagulador infravermelho funciona segundo o mesmo princípio que o laser de CO2. Este método tem muitas vantagens 10 para o tratamento de hemorróidas.
2] a gravidez não é uma contra-indicação. 5 das doentes do sexo feminino do nosso estudo estavam no segundo trimestre de Gravidez e foram encaminhadas pelo ginecologista para hemorragia por recto. O tratamento médico anterior não tinha conseguido controlar a hemorragia. Encontraram hemorragias internas. Coagulação infravermelha foi realizada. Todos eles tiveram um período antenatal sem incidentes além de um controle completo de sangramento por recto.
3] mesmo quando repetido várias vezes, é um procedimento seguro e rápido.
7] em comparação com a coagulação laser ou electro, a lesão óssea ou periósteo é desconhecida.
coagulação infravermelha vis-à-vis ligação da banda de borracha
1] ambos os tratamentos são ambulatórios.
2] o custo de coagulação é limitado à aquisição do coagulador, uma vez que não requer qualquer manutenção, exceto o cuidado normal durante a desinfecção e a utilização. O custo de execução é mínimo e apenas um novo bulbo de halogêneo de tungstênio necessário substituição durante os últimos 5 anos de nosso uso do instrumento.
3] Apesar de a ligação da faixa de borracha ter demonstrado uma maior eficácia a longo prazo, foi associada a uma incidência significativamente maior de dor pós-tratamento 12. Em contraste, a coagulação infravermelha está associada com menos e menos complicações graves. A terapêutica mais eficaz, no entanto, pode não ser a melhor se os riscos de potenciais complicações superarem os benefícios do tratamento13.
4] não é necessária formação especial para realizar a coagulação desde que a área de coagulação seja mantida acima da linha dentada. Enquanto a aplicação da banda precisa de treinamento para colocar a banda no lugar certo, falhar a isso pode levar a complicações como dor, estrangulamento de pilha, necrose, ou até mesmo sépsis. Os resultados anatômicos após o IRC sugerem que a progressão das hemorróidas e, provavelmente, a necessidade de cirurgia são evitadas14.
5] a ligação de banda é marcada por um grande número de complicações de um caráter inflamatório 15,16. Em nosso estudo, um feedback dos pacientes que relataram com recorrência de hemorragia durante o acompanhamento de ambos os grupos, ou seja, tratados por RBL e IRC foi o seguinte.
A. Os doentes tratados com RBL tiveram uma dor significativa. Isto durou cerca de uma semana. Com uma recorrência de hemorragia, foram aconselhados a repetir a aplicação da banda. 90% deles se recusaram a se submeter por medo da dor.
B. Os doentes que foram submetidos a IRC para hemorróidas e relatados com recorrência de hemorragia foram aconselhados a repetir a coagulação. Com a experiência anterior de procedimento quase sem dor, 92% deles prontamente concordaram com o mesmo.
6] a ligadura de borracha tem sido associada a complicações potencialmente fatais como tétano, abcesso hepático, celulite pélvica, fístula rectovaginal e bacteremia. As complicações sépticas manifestam-se com uma tríade clínica de dor, febre e retenção de urino17,18,19,20,21.
7] IRC é eficaz, barato e otimicamente amigo do paciente 22.
8] coagulação Infra-vermelha também é bem tolerada pelos pacientes mais jovens com esfíncter anal hiperactivo, onde a ligadura de borracha teria causado dor concebível após terapêutica 23.
9] dor após RBL ocorre mais frequentemente do que anteriormente reconhecido. Sugere-se que o consentimento informado seja obtido antes da RBL e que os doentes tenham a oportunidade de adiar o tratamento se assim o desejarem 24.A criocirurgia está associada a uma taxa mais elevada de complicações e a uma menor satisfação dos pacientes 25. Quase nunca se justifica e está a ser utilizada, mas apenas por alguns cirurgiões.
2] ocorreram complicações como fissuras, sangramento e espasmo rectal com a sonda bipolar e com a sonda de aquecimento. A sonda de aquecimento causou mais dor durante os tratamentos 26. Estes equipamentos electro-cirúrgicos são incapazes de realizar uma soldadura pontual como o IRC. Como contraste com o cautério verdadeiro, que causa danos semelhantes a burns27 de 3º grau, o dano do tecido que ocorre com IRC é muito superficial e é comparável ao que ocorre com Lasers. No entanto, a quantidade de destruição de tecidos causada pela eletrocautrização é imprevisível.
3]. A escleroterapia é útil apenas em graus iniciais de hemorróidas, e precisa de uma colocação adequada de injeção na massa das hemorróidas. Para alcançar tal perfeição, requer experiência. A técnica é frequentemente associada a complicações sépticas28. Foram notificadas complicações com risco de vida, como sépsis retroperitoneal e fascite necrosante, após terapêutica de injecção submucosal29. “Oleogranuloma” é outra complicação relatada com a escleroterapia. Tais complicações não são relatadas com o IRC.
4] Sonda de corrente contínua também é usada por alguns proctologistas. Mas o procedimento é moroso e complicado na aplicação. Ele precisa de cerca de 10 minutos para lidar com uma única hemorróida e é, portanto, associado com mais dor e reduz a conformidade tanto por parte do paciente e do operador. A causa de hemorragias espontâneas e pesadas em quatro dos doentes tratados com IRC possivelmente deveu-se à escurecimento do pedículo após a coagulação. Esta complicação alarmante pode ser evitada se a sobreposição das manchas de coagulação é evitada ao coagular o pedículo.
a dor pós-coagulação foi principalmente reclamada pelos pacientes em que as hemorróidas eram grandes em tamanho e a coagulação foi feita muito perto da linha dentada. A razão para o prurido anal deve-se provavelmente à hipersensibilidade à pomada utilizada para aplicação. Outro factor que contribuiu foi a falta de higiene local adequada .Uma falsa noção e uma ansiedade de não perturbar a área “operada” distraíram alguns pacientes mantendo a área limpa. Instruções apropriadas no que diz respeito à limpeza local resolveu o problema.
as nossas descobertas são comparáveis às observadas por Sorf et al30, Novah-El14, O’Helleran7, Walker et al10 e Johanson13.
Conclusion
the study shows that infrared coagulação could be adopted as an effective alternative to conventional method of pilemanagement as it is quick, hassle free and safe. Salvo o custo inicial do instrumento, não há despesas de caráter recorrente. A aplicação é fácil e não requer treinamento especial. Em comparação, é melhor tolerado do que a ligação da banda, e mais eficaz quando comparado com as outras modalidades de tratamento de hemorróidas na prática.
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