o tratamento Cirúrgico está indicado se a modificação do estilo de vida e tratamento médico, deixar de impedir a progressão dos sinais ou sintomas.
Assinar
Carregue aqui para gerir os alertas de E-mail
de volta para Healio
de Volta para Healio
hipertensão intracraniana Idiopática, também conhecida como pseudotumor cerebral, hipertensão intracraniana benigna ou vazio sella síndrome é uma doença rara, envolvendo elevados da pressão intracraniana, o que faz com que diariamente, dores de cabeça, náuseas e vômitos. Não tratada, pode resultar em perda substancial de visão com defeitos de campo visual, e, portanto, o foco do tratamento é muitas vezes direcionado principalmente para a preservação da visão. Um dos segmentos mais afetados da população é mulheres obesas em idade fértil, que muitas vezes apresentam dor de cabeça crônica, distúrbios visuais e papiledema. Menos frequentemente pode ocorrer em crianças saudáveis e em homens.
a etiologia da hipertensão intracraniana idiopática é actualmente desconhecida. Os factores de risco associados podem incluir gravidez, terapêutica com corticosteróides, doença de Cushing e aldosteronismo. Os doentes com hipertensão intracraniana idiopática podem também ter estenose bilateral transversal do sinusal. Sendo um diagnóstico de exclusão, outras causas de pressão intracraniana elevada devem ser descartadas pela história, estudos de imagem, incluindo venograma de ressonância magnética e exame do líquido cefalorraquidiano.
o líquido cefalorraquidiano geralmente tem uma composição normal, e o aumento da pressão intracraniana ocorre na ausência de qualquer lesão de massa subjacente ou hidrocefalia. Papilledema crónico não tratado pode resultar em perda de visão permanente e atrofia do nervo óptico. O espectro de tratamento abrange a redução do peso, o tratamento médico e os tratamentos cirúrgicos, incluindo a manobra do líquido cefalorraquidiano, a fenestração do nervo óptico e a estenose endovascular em doentes com estenose sinusal transversal bilateral.
nesta coluna, Jacob e Agarwal descrevem a técnica cirúrgica para fenestração do nervo óptico.
Thomas John, MD
OSN Cirúrgico Manobras Editor
Soosan Jacó
Amar Agarwal
Em 1872 de Wecker descrita pela primeira vez nervo óptico fenestração da bainha. Tem sido usado como um tratamento para a hipertensão intracraniana benigna e actua diminuindo a pressão do fluido cerebrospinal no espaço subaracnóide.
o primeiro passo no tratamento da hipertensão intracraniana benigna continua a ser a modificação do estilo de vida, incluindo redução de peso e restrição de sal, bem como o tratamento médico com diuréticos e esteróides em colaboração com um neurologista. Qualquer invocação ou fator causador, se determinado como etiologia para a condição, também deve ser abordado imediatamente.
nervo óptico fenestração da bainha (ONSF) é indicado se apesar de todas estas medidas, há uma progressão de sintomas, tais como a diminuição da acuidade visual, diplopia, visuais transitórios obscurecimentos ou dor de cabeça ou uma progressão em sinais, tais como um aumento nos defeitos de campo visual, reto lateral paresia ou papiledema.
técnica cirúrgica
o desafio na realização de um ONSF é que o campo operacional é muito pequeno e difícil de acessar. A cirurgia é idealmente realizada sob o microscópio operacional para obter uma boa visualização e uma visão ampliada. Uma aproximação medial ou lateral pode ser utilizada, mas a aproximação medial é a geralmente preferida devido ao acesso mais rápido e à ausência de incisões cutâneas.
a 270° peritomia é realizada no limbo superior, medial e inferior (Figura 1). Cortes relaxantes são feitos em ambas as extremidades da peritomia. A conjuntiva e a cápsula de Tenon são dissecadas posteriormente, barrando a esclera, a fim de obter uma boa visualização posterior. Os músculos reti superiores e inferiores estão ligados, e as suturas de tração são passadas. O músculo recto medial também está viciado e imbricado a 3 mm de sua inserção em um duplo chicote-lock com uma sutura de 6-0 poliglactina de braço duplo. As extremidades da sutura ficam por cortar.
Figura 1. Uma peritomia de 270° é realizada no limbo superior, medial e inferior.
Figura 2. O músculo recto medial está preso e imbricado a 3 mm da sua inserção com uma sutura poliglactina de 6-0 de braço duplo. As extremidades da sutura ficam por cortar. O músculo é então cortado, deixando para trás um tronco adequado.
Images: Agarwal A, Jacob S
the muscle is then cut, leaving behind an adequate stump (Figure 2). Uma sutura de tração de beisebol é então passada de uma extremidade do corte do músculo recto médio e para fora através da outra. Isto é feito usando uma sutura de 6-0 poliglactina, que é passada várias vezes em uma direção posterior à anterior, tomando picadas de espessura parcial em cada passagem através da esclera apenas antes da inserção muscular (Figura 3). As pontas ficam por cortar. As três suturas de tração no reti superior, inferior e medial são usadas para puxar o globo para fora e lateralmente, a fim de alcançar um campo operacional adequado.
Figura 3. Uma sutura de tração de beisebol é tomada no tronco de corte do músculo recto medial.
Figura 4. O nervo óptico é visualizado seguindo o longo feixe neurovascular ciliar posterior. Uma lâmina MVR é usada para criar um corte longitudinal de 2 mm em uma porção avascular da dura-MVR.
a malleable retractor is passed in the space created between the globe and the disinserted medial rectus. O longo feixe neurovascular ciliar é identificado a correr na direcção posterior. Isto é usado como um marco e seguido posteriormente para localizar o nervo óptico. O nervo óptico está rodeado de gordura intraorbital, e isso precisa ser cuidadosamente separado para visualizá-lo.
puxar o globo e abrir o espaço cirúrgico ambos exercem pressão sobre o globo e comprometem o fluxo arterial, bem como o fluxo venoso. Assim, após cada 60 segundos de dissecação, todos os instrumentos devem ser removidos da órbita e a tração no globo deve ser liberado, a fim de permitir a perfusão normal a ser restaurada. Durante a cirurgia, a pupila deve ser monitorada para dilatação da metade lateral, porque isso pode implicar um compromisso da circulação da artéria central da retina. O cirurgião deve também vigiar o escurecimento da câmara anterior, juntamente com glaucoma agudo de ângulo fechado, implicando congestão venosa.
uma vez que o nervo óptico é identificado, os vasos ciliares curtos e nervos são vistos em torno dele. Uma porção avascular do nervo óptico deve ser escolhida para fenestração. O nervo óptico é mantido preso entre dois aplicadores com ponta de algodão, e uma lâmina microvitreoretinal é usada para fazer um corte linear de 2 mm de comprimento na dura (Figuras 4 a 6).
Figura 5. A fenestração é então estendida até ter cerca de 4 mm a 6 mm de comprimento.
Figura 6. Fotografia intra-operatória mostrando uma fenestração (seta preta) sendo criada em uma porção avascular visível do nervo óptico dura com uma lâmina MVR.
assim que o espaço subaracnóide é violado, um jorro de líquido cefalorraquidiano escapa. O corte é então aumentado suavemente até que tenha cerca de 4 mm a 6 mm de comprimento, e um gancho nervoso é suavemente varrido para baixo do espaço subaracnóide para Liar quaisquer aderências. Mais dois desses cortes são feitos na porção visível e avascular da dura-máter e conectados um ao outro usando o gancho nervoso. Fenestrações posteriores nunca devem ser feitas, por medo de danos na artéria central da retina. O gancho do nervo deve ser passado com muito cuidado e atraumaticamente, tendo o cuidado de não varrer a posteriori e tendo o cuidado de evitar a entrada da artéria central da retina na parte posterior do nervo óptico (Figura 7). A cor do líquido cefalorraquidiano é visível apenas com a primeira entrada no espaço subaracnóide e pode não ser visto com fenestrações subsequentes.
Figura 7. Fotografia intra-operatória mostrando um gancho nervoso sendo varrido suavemente sob a fenestração para as aderências subaracnóides de lise. A dissecção Posterior nunca deve ser feita, por medo de danificar a artéria central da retina.
Figura 8. As fotografias do Fundus no período de 6 meses após a visita mostram regressão do papiledema em ambos os olhos, seguindo o ONSF feito no olho direito.
finalmente, o músculo recto medial é recolocado ao seu tronco de corte. As suturas de tração são removidas do recti superior e inferior, e a peritomia é fechada. O disco óptico e retina são avaliados para verificar a perfusão para a retina.Complicações
complicações
as complicações que podem ser antecipadas incluem perda transitória ou permanente de visão, oclusão da artéria central da retina, paralisia lateral do recto, dilatação pupilar, hemorragia orbital e glaucoma de fechamento de ângulo. Uma cirurgia cuidadosa e meticulosa sob o microscópio operativo geralmente pode prevenir estas complicações.
ONSF pode dar resultados gratificantes não apenas para o olho ipsilateral, mas também por vezes para parar a progressão no olho contralateral (Figura 8).
Butros SR, et al. Acta Radiol. 2012;doi: 10.1258 / ar.2012.110705.
Chan JW. Doenças do nervo óptico: diagnóstico e gestão. New York:Springer; 2007: 62-87.
Peng KP, et al. Nat Rev Neurol. 2012; doi: 10.1038 / nrneurol.2012.223.
Salpietro V, et al. Lett Neuro Endocrinol. 2012;33(6):569-573.
Thurtell MJ, et al. Curr Treat Options Neurol. 2012; doi: 10.1007 / s11940-012-0207-4.
para mais informações:
Thomas John, MD, é um professor associado clínico na Universidade Loyola em Chicago e está em prática privada em Oak Brook, Tinley Park e Oak Lawn, Ill. Ele pode ser contatado em 708-429-2223; fax: 708-429-2226; e-mail: [email protected].
Soosan Jacó, MS, FRCS, DNB, e Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, pode ser contatado pelo Dr. Agarwal do Grupo de Hospitais de Olhos e Olho o Centro de Investigação, 19 Catedral de Estrada, Chennai 600 086, Índia; fax: 91 44 28115871; e-mail: [email protected] ou [email protected].
Divulgações: João, Jacó e Agarwal tem nada de relevante divulgações financeiras.