ARMADILHAS E COMPLICAÇÕES
mais comuns de morbidade associados com a cirurgia da fossa infratemporal está relacionada com défices do nervo trigeminal. Sacrifício da terceira, às vezes a segunda, e raramente as primeiras divisões do nervo trigeminal podem ser necessárias para a exposição cirúrgica ou para obter margens claras adequadas de ressecção. A anestesia Facial pode predispor o doente a lesões auto-infligidas, incluindo úlceras neurotróficas.
a perda da sensação da córnea, especialmente num doente com paresia do nervo facial, aumenta grandemente o risco de abrasão da córnea ou queratite de exposição. A perda da função motora do nervo mandibular causa assimetria da abertura da mandíbula e diminuição da força de mastigação no lado operado. A mastigação pode ser mais prejudicada pela ressecção do TMJ ou do ramus mandibular. Sempre que possível, as divisões sensoriais e motoras do nervo trigeminal são reparadas ou enxertadas após a transecção para exposição cirúrgica.Os défices permanentes (acidentais) do nervo facial ou dos seus ramos são pouco frequentes. Os ramos frontais do nervo facial estão em risco de lesão durante a elevação do couro cabeludo temporal. Lesão é geralmente o resultado de uma dissecção em um plano que é superficial à camada superficial da fáscia temporal profunda ou de compressão durante a retração da aba. Para evitar uma lesão de tração, um punho de tecido mole é preservado em torno do tronco principal do nervo facial quando uma abordagem pré-auricular é empregada. O nervo facial também pode sustentar uma lesão isquêmica que ocorre como resultado da devascularização na mobilização de seus segmentos infraatemporais ou esqueletização de seus segmentos extratemporais. Espera-se uma paresia temporária do nervo facial com a mobilização do segmento mastóide do nervo facial. É necessária uma atenção especial aos cuidados oculares pós-operatórios em doentes com défices combinados dos nervos trigeminal e facial.
na maioria dos doentes, a ressecção cirúrgica da TMJ não é um factor principal no desenvolvimento de trismo pós-operatório ou dificuldades com mastigação. Em vez disso, a mastigação parece ser mais afetada pela perda de função da divisão mandibular do nervo trigeminal. No entanto, todos os esforços são feitos para preservar o TMJ. Se a ressecção da fossa glenóide é necessária, a cápsula do TMJ é deslocada inferioramente. Se a ressecção do TMJ for necessária, nenhuma tentativa é feita para reconstruir a articulação. Estes doentes apresentam desvio da mandíbula para o lado não afectado. Isto geralmente não tem grande consequência, mas alguns pacientes podem precisar de um guia oclusal para ajudá-los a mastigar.
trismo pós-operatório é também uma ocorrência comum devido à dor pós-operatória e cicatrização da musculatura pterigóide e TMJ. Trismo melhora dramaticamente se os pacientes realizam regularmente exercícios de alongamento para a mandíbula. Dispositivos como o aparelho Terabita são úteis para esticar o tecido cicatricial e Forçar a abertura da boca. Em casos graves, um aparelho dentário pode ser fabricado que é gradualmente aberto por um parafuso.As complicações infecciosas são raras. Os factores predisponentes incluem comunicação com a nasofaringe, seroma ou hematoma, e uma fuga de líquido cefalorraquidiano. Geralmente, o espaço morto deve ser obliterado para evitar a coleta de fluidos que posteriormente podem ser infectados, e a cavidade craniana deve ser separada do trato sinonasal. O uso de abas de tecido vascularizado é preferido, especialmente quando houve dissecção da ICA ou ressecção da dura-máter.A necrose da aba do couro cabeludo é pouco frequente devido ao seu excelente suprimento sanguíneo. Incisões mal projetadas podem resultar, no entanto, em áreas de isquemia, particularmente em torno do aurículo, o que pode tornar o tecido suscetível a infecção secundária. O uso prolongado de pinças hemostáticas também pode levar à necrose das bordas da ferida.As complicações neurovasculares são a maior preocupação. Isquemia cerebral pós-operatória pode resultar da oclusão cirúrgica do ICA, vasospasmo temporário e fenômenos tromboembólicos. A dissecação cirúrgica da ICA pode danificar as paredes do vaso, resultando em ruptura imediata ou retardada e hemorragia. A ICA é particularmente vulnerável a lesões quando entra na base craniana. As lesões na ICA devem ser reparadas principalmente (ou utilizando um enxerto de veia). Um angiograma é obtido no início do período pós-operatório para avaliar a adequação do reparo. Se uma reparação do ICA é impossível, deve ser permanentemente obstruída por ligação ou pela colocação de um balão destacável ou bobina vascular. Quando a artéria deve ser permanentemente oclusa, a oclusão é realizada o mais distal possível (perto da origem da artéria oftálmica). O potencial para a formação de trombos é menor com uma pequena coluna de sangue estagnado acima do nível de oclusão. Após a oclusão do ICA, existe um risco significativo de acidente vascular cerebral imediato e retardado em doentes que não apresentem mais de 35 a 40 mL de fluxo sanguíneo por 100 g de tecido cerebral por minuto por ABOX-CT.
após a reconstrução do ICA com enxerto venoso, existe um risco de oclusão pós-operatória devido à formação de trombos na linha de sutura e torção ou torção do enxerto. A formação de pseudoaneurisma e o atraso no enxerto também são riscos, especialmente na presença de infecção. Por esta razão, a reconstrução da ICA geralmente não é indicada em um campo contaminado com comunicação ao trato aerodigestivo superior. Em tais casos, é realizada a oclusão permanente da ICA ou redirecionamento de um enxerto venoso posterior ao campo cirúrgico. Um enxerto de bypass extracraniano-intracraniano para a artéria cerebral média pode ser realizado antes da ressecção do tumor quando o sacrifício da ICA é antecipado. Os pacientes que se submetem a manipulação cirúrgica do ICA podem também desenvolver isquemia cerebral nas margens dos territórios vasculares dos vasos cerebrais (bacias hidrográficas). Esta isquemia é de particular preocupação quando há sacrifício de vasos sanguíneos colaterais extracranianos-intracranianos, que não são avaliados rotineiramente pelo ABOX-CT como parte da abordagem cirúrgica. A diminuição do fornecimento de oxigénio devido a anemia pós-operatória hipóxica ou hipotensão pode resultar em enfarte cerebral nestas áreas divisórias.
um fecho Dural estanque pode ser difícil de conseguir com grandes defeitos na base do crânio infraatemporal, particularmente em torno dos nervos e vasos. Pode resultar numa recolha de fluido epidural. Na maioria dos casos, esta coleta de fluido é contida pelos tecidos moles e lentamente resolve-se sem mais intervenção. Ocasionalmente, a coleção CSF pode se comunicar com o exterior através da EAC, a linha de incisão do couro cabeludo, ou ao longo do tubo Eustáquio para a nasofaringe. A maioria dos vazamentos do LCR pode ser gerenciada sem rodeios pela colocação de um curativo de pressão e um dreno espinal para diminuir a pressão do LCR. A exploração e reparação cirúrgicas do defeito dural podem ser necessárias se a fuga no LCR não se resolver no prazo de 1 semana. Uma efusão do ouvido médio é frequentemente aparente após a aproximação da base do crânio infratemporal por causa da disfunção ou interrupção do tubo Eustáquio. Os tubos de timpanostomia não são colocados durante pelo menos 6 semanas no pós-operatório, no entanto, porque há sempre um risco de comunicação CSF.
encontrámos doentes que desenvolveram rinorreia unilateral profusa no período pós-operatório que foi mal interpretada como uma fuga no líquido cefalorraquidiano. Todos estes casos foram associados à dissecação cirúrgica do ICA petroso e devem-se provavelmente à perda das fibras simpáticas que viajam ao longo do ICA na sua rota para a mucosa nasal. Esta perda produz rinite vasomotora que pode ser tratada com o uso de sprays nasais anticolinérgicos. O teste do fluido para a β2-transferrina é obrigatório, no entanto, para excluir uma fuga de líquido cefalorraquidiano.As deformidades estéticas podem resultar da perda do tecido mole e do osso. A transposição do músculo temporal resulta numa depressão na área temporal. Esta depressão pode ser atenuada pela colocação de um enxerto de gordura livre ou cimento hidroxiapatita em uma cirurgia secundária. Se o músculo temporalis não for transposto, a margem anterior do músculo deve ser reutilizada a posteriori e superioramente para evitar a sua retração e uma depressão resultante lateral à borda orbital. O uso de abas musculares livres microvasculares, como o ABA rectus abdominis, para a reconstrução pode necessitar do sacrifício do arco zigomático para acomodar o volume adicional. Como o músculo atrofia, pode ocorrer depressão significativa. É importante reparar todos os acessórios periostais e musculares em torno da maxila, borda orbital e arco zigomático para evitar um olhar “cadavérico” que ocorre quando os tecidos moles sobre estas áreas atrofia ou retrai. Grandes abas musculares, como um aba latissimus dorsi, podem inchar e comprimir o cérebro se a base craniana não for reconstruída.