perda de visão e recuperação após a implantação do Shunt do tubo aquoso de Baerveldt

Abstract

este estudo tem por objectivo determinar o curso da perda de visão após a colocação do shunt do tubo aquoso de Baerveldt e identificar os factores de risco associados a perda grave de visão a longo prazo inexplicável, ou snuff-out. Analisámos retrospectivamente 247 olhos de 222 doentes que foram submetidos a implantações de Baerveldt numa das duas instituições académicas. A perda de visão pós-operatória aos 6 meses após a cirurgia foi categorizada como ligeira a moderada versus grave e de longo prazo versus transitória. A perda de visão a longo prazo, definida como 3 ou mais linhas de perda da acuidade visual Snellen (VA) em comparação com a VA pré-operatória, ocorreu em 63 de 247 olhos (25, 5%), e 39 tiveram perdas ligeiras a moderadas e 24 tiveram perdas graves. Destes 63 olhos, 18 não tinham uma causa identificável de perda de visão. Em análise multivariada, o pobre Snellen VA no dia 1 pós-operatório (POD1) foi considerado um fator de risco significativo para a perda de visão a longo prazo (). Além disso, a alteração negativa no pré-operatório versus POD1 Snellen VA () e a presença de fixação dividida envolvendo o quadrante inferonasal no campo visual Humphrey pré-operatório () foram fatores de risco significativos para o snuff-out. Ocorreu perda transitória da visão em 76 de 242 olhos (30, 8%). Em conclusão, a perda de visão não é incomum após a cirurgia de Baerveldt, com o snuff-out ocorrendo em 2,4% dos casos neste estudo.

1. Introdução implantes de drenagem de Glaucoma tornaram-se uma opção cirúrgica cada vez mais popular em casos de glaucoma refractário ou trabeculectomias anteriores falidas . Seu uso pode ser expandido para o manejo cirúrgico primário em pacientes com glaucoma complexo ou congênito e até mesmo em casos mais tradicionais com alto risco de falha de trabeculectomia. Dispositivos de drenagem Glaucoma têm sido mostrados para diminuir eficazmente a pressão intra-ocular (foi) para níveis semelhantes aos após trabeculectomia e pode, assim, reduzir a progressão da perda de campo visual glaucomatoso. No entanto, os dispositivos de drenagem não são sem complicações conhecidas, incluindo danos acelerados endoteliais da córnea, hipotonia, erosão do tubo ou placa, estrabismo e infecção.

Graefe foi o primeiro a relatar que a visão central pode ser comprometida logo após a cirurgia em olhos cronicamente glaucomatosos com campos visuais reduzidos . Nós exploramos este fenômeno de “snuff-out”, ou de longo prazo grave perda de visão inexplicada, após trabeculectomia e encontramos uma prevalência de 2% na população do estudo . Além disso, o snuff-out foi significativamente associado à fixação pré-operatória dos campos visuais, ao número pré-operatório de quadrantes com fixação dividida e à ocorrência de efusões coroidais pós-operatórias, mesmo após resolução.

no entanto, nenhum estudo prévio explorou o fenômeno do snuff-out após a colocação de tubo aquoso shunt. Neste estudo, procurámos determinar a prevalência e os factores de risco associados à perda e recuperação da visão a curto e longo prazo, com especial atenção à perda inexplicável da visão a longo prazo após cirurgia do shunt do tubo aquoso. O nosso estudo analisou especificamente o implante Baerveldt (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), que é um dos dois tipos mais usados de dispositivos de drenagem de glaucoma. Os implantes Baerveldt são silicone, shunts não-valvados, que requerem a colocação de uma sutura dissolvível ou removível em torno do tubo ou colocação da placa e tubo separadamente em um procedimento de duas fases.Embora tenha sido altamente debatido na literatura se o rapé-out realmente existe após a trabeculectomia, tanto quanto sabemos, nenhum estudo prévio explorou este fenômeno após a cirurgia aquosa do shunt. Este é o primeiro estudo a observar a prevalência de diminuição da visão após a colocação do tubo, com a distinção feita entre perda de visão transitória e recuperação versus perda de visão a longo prazo, bem como perda de visão ligeira-moderada versus grave, e a identificar factores de risco associados a perda de visão a longo prazo inexplicada.

2. Materiais e Métodos

foram analisados, retrospectivamente todos os 350 mm2 Baerveldt implantes realizado na Universidade da Califórnia do Sul (USC) do Instituto de Olhos, Keck School of Medicine, em Los Angeles, entre janeiro de 1998 e Maio de 2011, bem como o Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, entre novembro de 2005 e janeiro de 2012. Os conselhos institucionais de revisão da USC e da Universidade de Harvard aprovaram o protocolo de estudo, e todos os procedimentos de estudo estavam em conformidade com a Lei de portabilidade e responsabilidade do seguro de Saúde e a Declaração de Helsinque para pesquisa envolvendo participantes humanos.

os critérios de inclusão foram um período mínimo de acompanhamento de 6 meses, acuidade visual basal (VA) de contagem de dedos ou melhor, e um dos seguintes diagnósticos de glaucoma: ângulo aberto primário ou Secundário, fecho de ângulo crônico, pseudoexfoliação, pigmentar, traumático, de baixa tensão, síndrome endotelial juvenil ou iridocorneal. Os critérios de exclusão foram afaquia, outros procedimentos cirúrgicos concomitantes, ou um diagnóstico de glaucoma neovascular, congênito ou uveítico. Foram observadas as seguintes características pré-operatórias:: idade, sexo, raça, estado da lente, diagnóstico, história anterior de Cirurgia do shunt aquoso, IOP, Snellen VA, razão cup-to-disc, desvio médio do campo visual Humphrey (HVF), presença de fixação dividida com base nos testes HVF e número de quadrantes com fixação dividida.

definimos a fixação por separação da mesma forma que o nosso estudo anterior sobre perda de visão após trabeculectomia: uma sensibilidade inferior a 10 dB envolvendo quaisquer pontos paracentrais nos quatro quadrantes cardeais (superotemporal, inferotemporal, superonasal e inferonasal) num exame de 24-2 HVF . Os dados de acompanhamento foram obtidos em intervalos pós-operatórios de 1 dia, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses, depois anualmente, registando VA, pio, procedimentos pós-operatórios e complicações, incluindo efusões coroidais, câmara anterior plana ou superficial, e hipotonia (pio ≤ 5). A duração de acompanhamento foi determinada como a duração do tempo desde a cirurgia até a última visita de acompanhamento documentada. Para as implantações de Baerveldt em duas fases, foram obtidos dados pré-operatórios de acordo com a data da fase I e dados pós-operatórios de acordo com a data da fase II.

os dados foram avaliados para a documentação da perda de visão pós-operatória, que foi classificada como ligeira a moderada versus grave. A perda de visão ligeira a moderada foi definida como uma diminuição de 3 a 5 linhas de Snellen VA em comparação com a Av inicial pré-operatória. A perda grave de visão foi definida como uma diminuição de mais de 5 linhas em Snellen VA ou categorias semiquantitativas de baixa visão (por exemplo, Contagem de dedos a uma determinada distância, com 7-10 pés, 4-6 pés, e 1-3 pés cada uma aproximando de uma linha de Snellen VA; movimento da mão; percepção da luz e sem percepção da luz) em comparação com a VA de base. A determinação da perda de visão ligeira a moderada versus grave baseou-se na VA mais baixa observada no período pós-operatório de 6 meses.

a perda de visão foi então categorizada como a longo prazo versus transitória. A perda de visão pós-operatória foi considerada a longo prazo se a Snellen VA não recuperasse para dentro de 3 linhas da VA pré-operatória no período de acompanhamento de 6 meses. Inversamente, a perda de visão pós-operatória foi considerada transitória se houvesse um retorno da visão para dentro de 3 linhas da VA pré-operatória no intervalo de acompanhamento de 6 meses, com a nota feita do número de dias para a recuperação visual. O curso pós-operatório foi revisto em todos os casos de perda de visão a longo prazo para identificar quaisquer achados clínicos ou ocorrências que tenham sido responsáveis pela perda de visão. Os casos de perda grave de visão a longo prazo, sem qualquer explicação identificável, foram ainda caracterizados como “snuff-out”.”

a análise estatística foi realizada com o STATA 13.1 Para Windows (StataCorp, College Station, TX). Todas as estatísticas descritivas foram reportadas como média ± desvio-padrão. A significância estatística foi definida como, a menos que fossem realizadas comparações múltiplas, caso em que a correção Bonferroni foi aplicada.

as variáveis pré-operatórias e pós-operatórias foram comparadas entre doentes com perda de visão a longo prazo inexplicável e todos os outros com análise de regressão logística. A entrada no modelo inicial foi determinada por regressão univariada baseada em . A eliminação procedeu a uma variável de cada vez, com cada iteração do modelo testada para especificação correta usando o teste Box-Tidwell. As iterações dos modelos aninhados foram comparadas utilizando o critério da Informação Bayesiana (BIC) e o teste da relação de probabilidade, e a eliminação prosseguiu até que o BIC não indicou mais melhorias. Cada modelo foi então avaliado para observações influentes e erros de entrada de dados através da inspeção de residuals Pearson, residuals de desvio, e alavancagens de Pregibon. A robustez do ajuste do modelo foi avaliada através da diferença de chi-squares e desvios.

3. No estudo foram incluídos resultados

um total de 247 olhos de 222 doentes. Todos os olhos foram submetidos à colocação do shunt do tubo de Baerveldt sem complicações intra-operatórias notificadas ou procedimentos cirúrgicos concomitantes. A tabela 1 resume os dados demográficos e pré-operatórios do paciente. A Idade Média dos doentes foi de anos. As fêmeas representavam 49,4% dos pacientes. Os diagnósticos mais prevalentes de glaucoma foram de ângulo aberto primário (60%) seguido de fechamento crônico de ângulo (16%). Setenta e sete por cento dos doentes eram pseudofáquicos. Trinta e um doentes (13%) apresentaram anteriormente um shunt aquoso no olho ipsilateral.

a maioria dos doentes demonstrou evidência de doença glaucomatosa avançada. Mais de 73% tinham uma relação pré-operatória entre o copo e o disco ≥0, 9, e o desvio médio em HVF 24-2 era dB. Cinquenta e um por cento de todos os campos visuais pré-operatórios (95 de 186 HVFs) tinham fixação dividida em pelo menos 1 quadrante cardinal.

a Figura 1 mostra as ocorrências categóricas da perda de visão. 108 de 247 olhos (43, 7%) mantiveram a visão dentro de duas linhas Snellen durante o período pós-operatório de 6 meses. 76 247 olhos (30.8%) tinha transitória a perda da visão, dos quais 41 olhos (53.9%) tinha leve a moderada perda de visão (3 a 5 linhas de Snellen VA perda da linha de base) e 35 olhos (46.1%) teve perda severa (>5 linhas de Snellen VA). O tempo médio de recuperação para os olhos com perda transitória da visão foi de dias (intervalo de 23, 5 a 176).

Figura 1

incidência de perda da visão entre 247 olhos em 222 doentes seis meses após implantação do shunt do tubo de Baerveldt glaucoma.

observou-se perda de visão a longo prazo em 63 de 247 olhos (25, 5%). Trinta e nove destes casos (61, 9%) foram ligeiros a moderados e 24 (38, 1%) foram graves. A perda de visão a longo prazo pode ser explicada em 45 casos (71,4%). As causas mais comuns foram a progressão de glaucoma, catarata e edema da córnea, representando 9, 8 e 8 casos, respectivamente. Todas as outras causas atribuíveis de perda de visão a longo prazo estão listadas na Figura 1. Dezoito casos de perda de visão a longo prazo (7,3% dos casos no total) não tiveram uma explicação identificável. Especificamente, 6 casos, ou 2,4% de todos os olhos do estudo, tiveram perda de visão grave, de longo prazo, inexplicável e, portanto, foram considerados casos de snuff-out. De notar, nenhum dos 18 olhos com perda de visão de longo prazo inexplicável foi do mesmo paciente.

as características pré-operatórias e pós-operatórias foram comparadas entre os casos de perda de visão a longo prazo inexplicada e todos os outros casos (Tabela 2). A análise de regressão logística revelou que o único factor significativamente associado à perda global de visão de longo prazo inexplicada foi o dia 1 pós-operatório (POD1) Snellen VA (ou = 1, 29, 95% CI 1, 08–1, 55, e ) (Tabela 3). A presença de fixação dividida no quadrante inferonasal no FH pré–operatório foi quase significativa (ou = 3, 28, IC 95% 0, 90-11, 93, e ). Fatores significativamente associados com o tabaco foram as mudanças no pré-operatório versus POD1 Snellen VA (OU = 1.51, IC 95% 1.06–2.13 e ) e a presença de dividir fixação no inferonasal quadrante no pré-operatório de outros sistemas de armas (OU = 13.70, IC 95% 1.08–17.07, e ). Nenhuma outra variável examinada atingiu significância estatística na análise final de regressão multivariada.

4. Discussão

os nossos resultados sugerem que a diminuição da visão é uma ocorrência comum pós-operatória e que o rapé, embora pouco frequente, ocorre após a implantação do shunt do tubo aquoso. Tanto quanto sabemos, nenhum relatório anterior explorou especificamente o curso e os fatores de risco associados ao snuff-out após a cirurgia do shunt de tubo aquoso. No entanto, vários estudos descreveram os resultados da acuidade visual em geral após a implantação do Baerveldt, como resumido na Tabela 4 .

estes estudos anteriores procuraram frequentemente comparar a eficácia dos shunts de Baerveldt com trabeculectomia ou tipos alternativos de shunt. Apenas compararam a VA no início com um único ponto Temporal após cirurgia aquosa do shunt, Sem comentários sobre o curso de perda de visão e recuperação. Além disso, estes estudos tiveram diferentes períodos de acompanhamento com diferenças notáveis nos critérios de inclusão e exclusão, de modo que não é possível uma comparação direta dos resultados entre estes estudos e o presente. No entanto, estes estudos anteriores relataram uma redução média global da logMAR Snellen VA que variou de 0, 16 unidades a 1, 6 unidades (média de 0.53) com um período de seguimento que vai de um a cinco anos após a implantação do Baerveldt. Quando as acuidades visuais neste estudo foram convertidas em equivalentes logMAR, a redução média global da VA foi de 0, 16 unidades ± 0, 49, O que é comparável aos estudos acima mencionados.

alguns estudos especificaram o grau de perda ou ganho de visão com base na alteração na VA de Snellen desde o início até ao período pós-operatório. Christakis et al. olhou para 114 olhos em 114 doentes que foram aleatoriamente designados para a colocação do shunt de Baerveldt e, após três anos de acompanhamento, descobriu que aproximadamente 18% dos doentes perderam 3 a 4 linhas de Snellen VA e aproximadamente 23% perderam ≥ 5 linhas de Snellen VA . Esta subdivisão é comparável à nossa definição de perda de visão ligeira a moderada e grave, que definimos como 3-5 linhas de Snellen VA e >5 linhas de Snellen VA a partir da linha de base, respectivamente. Com 15,8%, a nossa taxa de perda de visão a longo prazo ligeira a moderada foi semelhante à de 18% relatada por Christakis et al. No entanto, a nossa taxa de perda grave de visão a longo prazo de 9,7% foi significativamente menor do que os 23% que Christakis et al. relatado. Dado que o nosso período mínimo de acompanhamento foi de seis meses em comparação com três anos no estudo anterior, esta discrepância na perda grave de visão pode ser devido a doentes que perderam a visão ao longo do tempo a partir da progressão do seu glaucoma subjacente. Christakis et al. não abordou as razões para a perda de visão em seu estudo.

duas outras séries de estudos distinguiram uma perda de 2 ou mais linhas Snellen após a colocação de Baerveldt, com taxas que variam de 30% a 46% durante um período de acompanhamento de um a cinco anos . Este grau de perda de visão (≥2 linhas Snellen VA) é quase equivalente à soma dos nossos casos de perda de visão ligeira a moderada e grave, ou 25,5% de todos os casos, no estudo actual. A nossa taxa de perda de visão a longo prazo pode ser inferior à anteriormente relatada, uma vez que estes estudos incluíram doentes com uma redução de 2 linhas em Snellen VA, enquanto a nossa definição de perda de visão começou com 3 ou mais linhas de Snellen perdidas. Além disso, muitos estudos anteriores incluíram olhos com glaucoma neovascular e uveítico, os quais foram excluídos do presente estudo, dadas as elevadas taxas de insucesso e os resultados visuais globalmente fracos. Além disso, os parâmetros finais destes estudos foram superiores aos nossos seis meses de seguimento, após os quais os doentes podem sofrer perda de visão devido à progressão glaucomatosa.

the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) and Ahmed Baerveldt Comparison (ABC) studies attempted to identify causes of vision loss . Nos estudos TVT, Gedde et al. complicações pós-operatórias identificadas, especificamente edema da córnea persistente e efusões coroidais, como fatores de risco independentes para a perda da visão 1 ano após a colocação de Baerveldt. Isto não foi explorado em estudos subsequentes. Os autores citaram progressão de glaucoma, doença macular e cataratas como as razões mais comuns para a perda de visão, com 7.2% da coorte de Baerveldt sofreu perda de visão por razões desconhecidas no seguimento quinquenal. Esta foi semelhante à ocorrência de 7, 3% de perda inexplicável de visão a longo prazo no nosso estudo, com progressão do glaucoma, edema da córnea, cataratas e maculopatia hipotonia sendo responsáveis pelas quatro explicações mais comuns de perda de visão a longo prazo.

In The ABC studies, Barton et al. doentes separados em 4 estratos: estrato 1: glaucoma primário com cirurgia anterior, estrato 2: glaucoma secundário (excluindo glaucoma neovascular e uveítico), estrato 3: glaucoma neovascular e estrato 4: glaucoma uveítico . No seguimento de um ano, os autores descobriram que certos estratos de diagnóstico (nomeadamente, glaucoma neovascular e “estratos de alto risco”) e melhor VA pré-operatório eram altamente preditivos da perda de 2 ou mais linhas de Snellen. Esta questão não foi abordada em estudos posteriores. Foram excluídos glaucoma Neovascular e uveítico no presente estudo, pelo que não é possível uma comparação directa com estes resultados. Os autores também consideraram a progressão do glaucoma, doença macular e catarata como as causas mais frequentes de perda de visão após a colocação de Baerveldt, com perda de visão inexplicada ocorrendo em 15% dos pacientes na população total do estudo. Em contraste com os achados de Gedde et al. as complicações pós-operatórias não foram estatisticamente associadas à perda da visão.

embora estes estudos anteriores tenham explorado razões para a perda de visão, este artigo procurou identificar e prever a perda de visão inexplicada. Embora isso não tenha sido caracterizado no que diz respeito à cirurgia aquosa do shunt, vários estudos publicados têm explorado o risco de snuff-out após trabeculectomia . Francis et al. publicou o estudo mais recente explorando perda de visão e rapé após a trabeculectomia . Entre 301 olhos em 262 pacientes, os autores relataram uma taxa de 2, 0% de rapé após trabeculectomia. Enquanto isso se concentra em um tipo diferente de cirurgia glaucoma, curiosamente, encontramos uma taxa semelhante de rapé no presente estudo de 2,4%. On univariate analysis, Francis et al. constatou-se que os factores de risco para a perda de visão a longo prazo eram a presença de fixação por separação em HVF pré-operatório, o número de quadrantes cardinais com fixação por separação e efusões coroidais pós-operatórias com resolução final. Uma limitação do estudo anterior foi a falta de análise multivariada. Nossa análise multivariada atual revelou que, das variáveis que Francis et al. estudada, apenas a presença de fixação dividida no quadrante inferonasal foi estatisticamente significativa para o rapé após a implantação do Baerveldt.

especula-se por que a fixação dividida pode ser um fator de risco para o snuff-out é o fato de que a fixação é fornecida pelo feixe de fibra maculopapular, que é muitas vezes uma porção tardia da camada de fibra de nervo retina para ser comprometida em dano do nervo óptico glaucomatoso. Portanto, a presença de fixação dividida pode sugerir que o glaucoma subjacente é muitas vezes tão avançado que a perda de quaisquer pontos de fixação restantes podem ocorrer mais facilmente, especialmente após um evento traumático, como cirurgia de glaucoma, e, assim, levar ao snuff-out pós-operatório.

limitações deste estudo incluem as falhas inerentes a um estudo retrospectivo, incluindo a não-randomização dos pacientes e a falta de exames regulares de HVF. A decisão de realizar a colocação do shunt do tubo foi feita pelo médico assistente com base no estado geral do paciente, mas não foi estritamente padronizado. Dos 247 olhos incluídos neste estudo, apenas 186 olhos foram submetidos a ensaios pré-operatórios de HVF. Os campos visuais não foram realizados nos restantes 61 doentes devido à baixa acuidade visual pré-operatória (≤20/200) e/ou a uma pio excessivamente elevada, necessitando de colocação urgente do tubo. Além disso, como o snuff-out é um fenômeno incomum, foi necessário incluir ambos os olhos de alguns pacientes para ganhar o poder estatístico adequado para esta revisão retrospectiva. No entanto, nenhum dos 18 olhos com perda de visão de longo prazo inexplicável foi do mesmo doente. Além disso, não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados quando apenas um olho destes doentes foi seleccionado aleatoriamente para a análise. Finalmente, pode ter havido um viés para subestimar a incidência de rapé-out se os cirurgiões suspeitaram desta possibilidade em pacientes com perda de visão avançada e, portanto, não operar com a mesma frequência nestes pacientes.

em conclusão, os nossos resultados sugerem que a perda transitória da visão é comum e leva uma média de 2,5 meses para recuperar após a colocação de Baerveldt. A perda de visão a longo prazo ocorre menos frequentemente, mas ainda inclui uma proporção significativa de doentes, pelo que deve ser incluída na educação dos doentes sobre os riscos e benefícios da cirurgia. A perda de visão de longo prazo inexplicável, ou grave, foi um fenômeno incomum, ocorrendo em 2,4% dos casos após a implantação do Baerveldt. O POD1 VA mais pobre pode anunciar um prognóstico pior a longo prazo, e o nível de perda de campo visual, especialmente a presença de fixação de divisão inferonasal em HVF pré-operatória, pode ajudar a identificar pacientes com maior risco de rapé. Os resultados deste estudo visam elucidar o curso de perda e recuperação da visão após a colocação de Baerveldt e identificar melhor os factores de risco para perda inexplicável de visão a longo prazo e o apagamento.

5. Conclusões

este é o primeiro estudo que procura explorar o fenômeno da perda de visão de longo prazo inexplicável, após a colocação do shunt de tubo aquoso. Os factores de risco preditivos para o rapé são o grau de perda da visão em POD1 e a presença de fixação por separação envolvendo o quadrante inferonasal em testes de campo visual pré-operatórios. A perda de visão a longo prazo não é incomum após a implantação do shunt do tubo de Baerveldt, com o snuff-out ocorrendo em 2, 4% dos casos neste estudo.

Disclosure

The results of this study were presented in part at the American Academy of Ophthalmology meeting on November 15, 2015, in Las Vegas, NV. Dois autores, Dr. Esther Lee Kim e Dr. Brian Francis, tiveram acesso total a todos os dados do estudo e assumir total responsabilidade pela integridade dos dados e precisão da análise de dados.

interesses concorrentes

os autores não têm interesses financeiros no tópico deste manuscrito.

agradecimentos

os autores são apoiados por uma subvenção irrestrita da investigação para prevenir a cegueira, bem como o nei Core Grant EY03040.