(Nota: Este Blog Invitado es de Robert Reynolds, un abogado de Merlin Law Group en la oficina de Coral Gables, Florida. Esta es la decimotercera de una serie de trece partes que está escribiendo en el examen bajo juramento).
» Sabes que la compañía de seguros va a reducir el presupuesto a la mitad, así que tienes que aumentarlo.»
No puedo decirte cuántos ajustadores públicos me han expuesto esta filosofía. Como les digo a todos: no vayan por ese camino, ya que es una pendiente resbaladiza. En primer lugar, si la estimación es significativamente mayor que la evaluación de la reclamación por parte del transportista, se involucra a la Unidad Especial de Investigación (SIU, por sus siglas en inglés). Esto ahora ofrecerá a su cliente la oportunidad única de someterse a una investigación de fraude. ¿Qué implicará esto? Bueno, al asegurado se le garantiza que se le pedirá que se siente para un examen bajo juramento y toda la diversión que acompaña a ese esfuerzo. Por lo tanto, esto plantea la pregunta: ¿qué puede esperar el titular de la póliza en la OUE de un supuesto reclamo inflado?
Una vez que la SIU está implicada en todo el tenor de los cambios de manejo de reclamaciones. Es decir, los asegurados serán considerados como perpetradores de fraude. Pueden esperar que los investigadores sean enviados por la aseguradora para interrogar a los vecinos y asociados del asegurado sobre el reclamo y las circunstancias de la vida del asegurado. Después de lo cual, la información obtenida se utilizará en la UE, si es posible, contra el titular de la póliza. A continuación, en conjunto con la EUO, se le pedirá al asegurado una gran cantidad de documentación, que puede incluir registros financieros, registros de reparaciones, registros de renovaciones, registros de reclamaciones de seguros anteriores, registros de demandas anteriores, etc. El transportista utilizará estos documentos, los hechos obtenidos a través de la investigación de la reclamación y las respuestas en la UE para tratar de reducir el fraude percibido a una de tres explicaciones: inflado excesivo de la reclamación en el alcance o precio, falta de mitigación que empeora el daño, o el titular de la póliza que intenta incluir áreas con daños descubiertos o áreas donde el asegurado está renovando la casa.
Si el transportista cree que la reclamación es un fraude de carta negra, sus preguntas se centrarán en varias áreas, incluidas las finanzas del asegurado. Puede esperar que le pidan declaraciones de impuestos, facturas mensuales de deudas, documentos de préstamos, resúmenes de cuentas de tarjetas de crédito y artículos similares. Tenga la seguridad de que un buen abogado de fraude le pedirá al asegurado que describa sus ingresos mensuales / anuales en comparación con sus deudas, con un déficit que muestra dificultades financieras, por lo tanto, un motivo para cometer fraude de seguros.
El transportista también hará preguntas sobre reclamaciones de seguros anteriores para ver si hubo áreas de daños de una reclamación anterior que no se repararon completamente y para las que el asegurado busca una doble recuperación. En esta situación, si el titular de la póliza no tiene pruebas de las reparaciones previas, esto presenta un problema grave, ya que realmente refuerza la posición del transportista. Además, el transportista hará preguntas y buscará documentos sobre todas las reclamaciones de seguro anteriores presentadas por el asegurado. Por muy probable que una buena persona sufra una pérdida cubierta, es muy poco probable que una buena persona sufra múltiples pérdidas de seguro. Lo creas o no, hay personas por ahí que son fraudes de reclamos de seguros en serie que consideran las pólizas como contratos de ingreso suplementario. Al igual que los fraudes de reclamaciones en serie, son las personas que tienen una pérdida e intentan ampliar su alcance para renovar una cocina o un baño, por ejemplo. Todos los ajustadores públicos y abogados deben tener una mirada verdaderamente escéptica a una reclamación si los daños se superponen a las áreas de renovación o si el alcance de la pérdida parece ser excesivo. Los asegurados deben saber que, si bien algún contratista puede guiñarles el ojo y guiñarles la cabeza sobre la inclusión de un baño sin daños en el alcance de su trabajo con un ojo puesto en la aseguradora que subsidia ese trabajo, al final del día es el titular de la póliza quien está en el punto de mira por ese fraude. Por lo tanto, todos los asegurados deben poder responder fácilmente a las preguntas sobre cuándo comenzaron las renovaciones, cuándo se completaron, y la prueba de los pagos realizados para no caer en el ojo ictericia del fraude.
El corral final en el que el transportista puede intentar luchar contra el presunto fraude es a través de la falta de mitigación. Si bien la incapacidad de mitigar no es realmente un fraude, a menos que el asegurado mintiera sobre hacer reparaciones o cuando se efectuaron las reparaciones, ciertamente es la fea hermanastra de fraud. Es decir, a menudo cuando el transportista no puede probar completamente el cargo por fraude, puede disminuir su responsabilidad al demostrar que el asegurado no realizó las reparaciones temporales adecuadas para evitar que el daño empeore, lo que, por supuesto, es una obligación posterior a la pérdida de cada póliza de seguro de propiedad. Sin duda, al asegurado se le harán preguntas sobre qué reparaciones se hicieron y cuándo se hicieron, por no mencionar la presentación de recibos, facturas y pruebas de pago para demostrar que el daño fue reparado. Con todo esto dicho, la mejor práctica es presentar las reclamaciones con la mayor precisión posible, evitando así el espectro de una investigación de la UEI.
Como nota final para todos los fanáticos de los seguros, ¡Felices Fiestas y un próspero Año Nuevo!