Av Maura Keller
Åldrande Väl
Vol. 4 No.1 P. 8
som läkare som arbetar med äldre vuxna känner igen kan sväljningsfunktionen försämras med åldern. Äldre vuxnas tänder är ofta svaga eller frånvarande. Slemhinnans ytor i munnen och halsen är mindre fuktiga. Det finns en förlust av muskelstyrka i munnen och halsen som saktar svälja och gör det svårt att svälja hårda eller torra fasta livsmedel. Men det är dysfagi, problem med nervkontroll eller strukturer i någon del av sväljningsprocessen, som ofta gör ätprocessen extremt utmanande för äldre vuxna.
viktiga problem
äldre patienters korrekta näringsintag är ett viktigt problem under normala omständigheter. Så när normala förändringar i sväljning förvärras av dysfagi uppstår andra problem, inklusive dålig näringsstatus och uttorkning, aptitlöshet och efterföljande viktminskning, mindre njutning av att äta och möjligheten att mat kommer in i luftvägarna och leder till aspirationspneumoni.
”de vanligaste orsakerna till mild dysfagi är sensoriska eller motoriska problem i struphuvudet och matstrupen”, säger Chandra M. Ivey, MD, chef för laryngologi, röst-och sväljningsstörningar vid ColumbiaDoctors Eastside i New York City. ”Dessa ökar i frekvens när människor åldras och svarar ofta bra på sväljningsterapi.”
Ivey säger att prevalensen varierar beroende på olika studier men ”dysfagi påverkar mellan 7% och 35% av befolkningen; de flesta citerar cirka 20%”, säger hon. ”Även om detta nummer inkluderar alla vuxna, accepteras det att äldre vuxna och personer med surt återflöde drabbas oftare. Ännu viktigare är att bara hälften av dem med symtom på dysfagi diskuterar dem med sin läkare.”
dysfagi hos äldre patienter är ofta mild under långa perioder. ”Detta beror på åldersrelaterade förändringar i laryngeal och svalgkänsla samt mycket mild diskoordinering mellan orala och svalgfaser av sväljning som gör att maten säkert kan passera stämbanden på väg till magen”, säger Ivey. ”Eftersom dessa ofta är milda, går de odiagnostiserade tills ett större medicinskt problem uppstår och då kan sväljproblemen förvärras på grund av svaghet eller avkonditionering.”
enligt Joseph R. Spiegel, MD, medicinsk chef för Jefferson Voice and Swallowing Center i otolaryngology department vid Philadelphias Thomas Jefferson University Hospital, är den mest livshotande komplikationen av dysfagi aspiration (mat, vätska eller sekret ”läcker” i lungorna).
”på grund av den höga förekomsten av lungsjukdom och generell svaghet hos äldre är det särskilt farligt”, säger Spiegel. ”Aspiration efter stroke har en dödlighet på 15%. Aspirationspneumoni är den främsta orsaken till sjukhusvistelse och död hos vårdhem. Dysfagi bidrar också till undernäring, som finns hos så många som 50% av patienterna i långtidsvården. Dysfagi kan också leda till att patienter får felaktigt intag av sina mediciner.”
identifiera bidragande faktorer
så vad är de viktigaste indikationerna på att en äldre patient lider av dysfagi? Enligt Claire Kennedy, MS, RD, LDN, en registrerad/licensierad dietist som arbetar på Norwell Visiting Nurse Association och Hospice i Norwell, Mass., och en poliklinisk dietist vid Tufts Medical Center i Boston, inkluderar några observerbara tecken som indikerar potentiella problem följande:
- hosta medan du äter eller dricker;
- kvävning på mat, vätska eller medicinering;
- en gurgly klingande röst, särskilt efter att ha ätit eller druckit;
- svårighet att svälja mat eller vätska; och
- pocketing av mat på ena sidan av munnen.
”vårdgivare måste vara mer proaktiva när de letar efter sväljproblem, särskilt när det gäller läkemedelsgranskning,” säger Kennedy.
frågor som läkare kan ställa som erbjuder ledtrådar relaterade till potentiella dysfagiproblem bland äldre patienter inkluderar följande:
- hostar eller kväver du ofta efter att ha ätit eller druckit?
- känns det ibland som om maten går ner på ”fel sätt”?
- känner du ofta att maten sitter fast i halsen?
- hur lång tid tar det att äta en måltid?
- äter ibland mindre roligt än det hade varit tidigare?
- har du nyligen upplevt viktminskning utan att försöka gå ner i vikt?
guldstandarden för bedömning och diagnos av dysfagi är den modifierade bariumsvallan där en patient ges små mängder tunna vätskor och/eller barium och/eller en liten bit av en kaka eller kracker. Bedömningen inkluderar röntgen och video av sväljningsprocessen för att bestämma vilket sväljningssteg som är involverat.
Esophageal reflux har visat sig förändra känslan vid svalget och kan påverka sväljningen. ”Individer kan känna att de har en klump i halsen som orsakar svårigheter med mat som passerar”, säger Ivey. ”Återflöde kan också orsaka tjockt slem som stör bekväm sväljning.”
förändringar i matstrupen kan också orsaka svårigheter vid sväljning. ”Till exempel orsakar Zenkers divertikulum en ”ficka” i matstrupen där mat fastnar och ofta kan regurgiteras. Strikturer i matstrupen kan också hindra passage av mat”, säger Ivey. ”Strukturella störningar som dessa kan vara mottagliga för kirurgisk ingrepp när de identifieras.”
mer signifikanta sväljproblem kan indikera ett neurologiskt problem eller i vissa fall en massa som måste diagnostiseras och behandlas korrekt. Även om dessa är mindre vanliga kan de vara allvarliga och kräva korrekt diagnostisk upparbetning.
behandlingsalternativ
behandling för dysfagi innefattar involvering av både en talspråkterapeut och en registrerad dietist. ”Hälso-och sjukvårdspersonal, särskilt talterapeuter, arbetar med patienter för att förbättra säkerheten för deras svälja med kompensationstekniker, förstärkningsövningar, elektrisk stimulering, adaptiva enheter och mer”, säger Sandra Woodruff, MS, RD, LDN, ACSM-CPT, medförfattare till Soft Foods för lättare att äta kokbok. ”Det här är ofta till hjälp för strokeoffer, men i andra fall kan problemet vara progressivt och mjukt eller purerat mat—och i allvarliga fall rörmatning—kan vara nödvändigt permanent.”
en logoped identifierar vanligtvis det specifika problemet och ger rekommendationer som kan inkludera förändringar i positionering eller hållning när man äter eller dricker, övningar för att stärka eller förbättra sväljningsmusklerna, tekniker för att hjälpa till att svälja mer säkert eller förändringar i konsistensen av livsmedel (som purpurkokning eller mashing dem) och möjligheten att tillsätta förtjockningsmedel till vätskor för att förbättra lättheten att svälja.
en dietist kan beskriva lämplig konsistens av livsmedel som minimerar svårigheterna att svälja och äta.
andra överväganden inkluderar catering till patienternas matpreferenser så mycket som möjligt; ger tid för en lugn, avslappnad måltid utan distraktioner som TV; och äta med familj eller vänner.
Woodruff konstaterar att patienter som behöver mjuka eller pururubbade livsmedel sällan är nöjda med de matval de erbjuds. ”Även om maten smakar som maten de har ätit hela livet, gör den förändrade konsistensen maten obehaglig för dem”, säger Woodruff. ”Som ett resultat tenderar de att äta mindre eller förlita sig främst på godis som glass, puddingar och milkshakes för näring.”Detta kan resultera i en farligt otillräcklig och obalanserad diet som kan äventyra patientens förmåga att läka, påskynda sjukdomsprocesser och/eller orsaka oönskad viktminskning, vilket kan bli livshotande hos äldre patienter.
”målet för utövaren bör vara att erbjuda den mest tillåtna men säkra kosten för en patient”, säger Ivey. ”Detta innebär ofta förtjockning av vätskor för att säkerställa att patienten inte aspirerar. Om oralt intag inte är tillräckligt för att tillgodose kaloribehov kan alternativa metoder för utfodring övervägas. Näringsstöd kan vara till hjälp för att bygga en hälsosam kost för dem med restriktiva ätbehov på grund av sväljproblem.”
Susan I. Wranik, MS, MA, CCC-SLP, VD för Susan I. Wranik Associates, LLC i Chevy Chase, Md., säger att många vårdpersonal rusar för att sätta äldre patienter på en purburerad diet som botemedel, vilket det inte är.
”många äldre vuxna har andningsproblem och oregelbunden andning, vilket gör det svårt för dem att suga jämnt från ett halm”, säger Wranik. ”De får för mycket vätska, hosta, och detta sätter dem i riskzonen för aspiration. Kom ihåg att din mun är den första och sista gränsen. Det är så vi som barn utforskar världen omkring oss. Det är också den sista beslutsupplevelsen för många. Andra kan bestämma när du ska gå och lägga dig, när du kommer att ändras och vad du ska äta, men ingen kan få en annan person att svälja. Att äta är en av livets nöjen. Livskvalitet bör vara den ledande kraften i allt beslutsfattande.”