Cuando un amigo o familiar experimenta una lesión cerebral traumática, su reacción natural puede ser preguntar qué tan grave fue la lesión y qué tipo de recuperación se puede esperar.
Los proveedores médicos y los que participan en la rehabilitación aguda, subaguda y a largo plazo también están interesados en comprender la gravedad de la lesión, ya que esta es información importante para abordar la segunda pregunta: ¿cómo se recuperará el individuo lesionado?
Existen múltiples métodos para evaluar la gravedad de una lesión cerebral traumática (ITC). Los proveedores observan la puntuación de pérdida de conciencia en la Escala de Coma de Glasgow y cuánto tiempo tarda una persona en seguir las instrucciones después de su lesión. Los proveedores también consideran el tiempo que una persona que experimentó un TBI permanece en amnesia postraumática (PTA).
La PTA fue descrita en la década de 1930 por Russell (1932) y Symonds (1937) como una pérdida de la plena conciencia y, por lo tanto, una incapacidad para crear nuevos recuerdos (Trzepacz, Kean, & Kennedy, 2011). Esta definición se ajustó un poco para que, durante las últimas décadas, la PTA se definiera como un período de desorientación y dificultad para crear constantemente nuevos recuerdos después de la TBI. La resolución de la PTA era completa cuando un individuo estaba orientado consistentemente y era capaz de crear nuevos recuerdos. Sin embargo, muchos investigadores y médicos reconocieron que esta definición de PTA no capta completamente el espectro de deficiencias que se encuentran comúnmente al principio de la recuperación de un ITC.
Confusión postraumática (PTC) es un término que capta mejor los déficits que los individuos pueden experimentar a medida que se recuperan después de su lesión. Específicamente, Stuss et al. (1999) describieron un estado confusional postraumático como un «síndrome mental orgánico transitorio con inicio agudo caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas con una perturbación concurrente de la conciencia, aumento de la actividad psicomotora y un ciclo de sueño-vigilia interrumpido.»Las personas que han recuperado la conciencia después de una lesión cerebral traumática pero que permanecen en PTC pueden demostrar una disminución de la excitación diurna, fluctuaciones en la gravedad de los síntomas cognitivos y conductuales, agitación psicomotora, labilidad afectiva, trastornos perceptivos y alteración de la cognición (en particular, dificultad con la atención y la memoria) (Nakase-Richardson, Sherer, Yablon, Nick, & Trzepacz, 2004; Sherer, Nakase-Richardson, Yablon, & Gontkovsky, 2005).
Con respecto a las deficiencias cognitivas, los déficits de atención y memoria son particularmente pronunciados durante el PTC. Estas dificultades para mantener la atención y formar nuevos recuerdos se suman a la confusión general del individuo y a la mala interpretación de su entorno. Los comportamientos adicionales que se pueden observar en alguien en PTC incluyen dificultad para sentarse quieto y un deseo de caminar, o alguien que a menudo está inquieto con las sondas de alimentación o el cinturón abdominal de la silla de ruedas. La agitación también se puede notar cuando alguien maldice, grita a la familia y rechaza las terapias. Como se señaló anteriormente, algunas fluctuaciones en las habilidades no son infrecuentes durante el PTC. Un individuo en PTC puede parecer capaz de concentrarse durante la terapia un día e incapaz de concentrarse y seguir las instrucciones al día siguiente. Esto no significa que el individuo esté motivado un día y no el siguiente, aunque las variaciones en la motivación son normales y esperables durante el curso largo de la recuperación.
Los médicos pueden rastrear el PTC de forma proactiva y en serie hasta que un individuo «se despeja» del estado confusional. Esta medición puede ser realizada por neuropsicólogos o terapeutas con herramientas estandarizadas. Comprender cuánto tiempo una persona está en PTC es importante para etiquetar la gravedad de la lesión y también puede ser útil predecir los resultados de la lesión. Se ha demostrado que la duración de la confusión postraumática o la amnesia postraumática predicen el regreso al trabajo (van der Naalt, van Zomeran, Sluiter, & Minderhoud, 1999) y el nivel de cooperación (Silva et al., 2012) en rehabilitación. Se ha demostrado que la gravedad de la confusión predice la productividad y el empleo un año después de la lesión (Nakase-Richardson, Yablon, & Sherer, 2007; Sherer, Yablon, Nakase-Richardson, & Nick, 2008). También es importante para nosotros entender si alguien está en PTC, porque influye en cómo los médicos enfocan los tratamientos y las expectativas.
Hay recursos disponibles para familiares y amigos que tienen seres queridos en PTC. La Escala de Niveles de Funcionamiento Cognitivo de Rancho Los Amigos describe el funcionamiento cognitivo y conductual de un sobreviviente de TBI tal como lo experimentan probablemente la familia y los terapeutas. Los niveles IV, V y VI describen el período de confusión postraumática. La escala también proporciona expectativas de comportamiento y recomendaciones para interactuar con un individuo en PTC.
Los médicos de Rainbow también pueden servir como un recurso para comprender a su familiar que permanece en PTC. Dados los déficits cognitivos presentes en un individuo en PTC, gran parte del tratamiento es repetitivo y de naturaleza ambiental. Por ejemplo, un entorno con estimulación reducida (luces bajas, sin televisión/ruido de fondo y distracciones limitados, y visitantes simultáneos limitados) puede ser útil. Las personas deben exponerse a la luz natural del día para ayudar a reducir la fatiga diurna y restablecer los ritmos circadianos. Al comunicarse con un individuo que está en PTC, las declaraciones deben ser claras, breves y a un ritmo más lento para maximizar la comprensión.
Cuando se resuelve la confusión postraumática, un individuo puede continuar mostrando déficits relacionados con su lesión. Independientemente de dónde se encuentren en su recuperación cognitiva, los médicos y asistentes de rehabilitación de Rainbow están equipados para ayudar a controlar los síntomas que demuestran y ayudarlos a impulsarse hacia la recuperación.
Lo que sigue es un ejemplo de un cliente que llegó para recibir tratamiento en un estado confusional postraumático.
Estudio de caso: El Sr. Jones
El Sr. Jones es un hombre de 45 años que resultó herido cuando el automóvil que conducía fue atropellado por otro vehículo que perdió el control y cruzó la mediana de la carretera. EMS fue llamado por un testigo del accidente y cuando llegaron, el Sr. Jones estaba inconsciente en su coche. El señor Jones fue transportado al hospital, donde fue encontrado para tener una fractura en su pierna izquierda y varias costillas, y tenía cortes y moretones en sus brazos y la cara. Las imágenes de su cerebro mostraron una lesión cerebral traumática con hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneal y contusiones hemorrágicas en ambos lóbulos frontales y en el lóbulo temporal izquierdo.
Después de ser estabilizado médicamente, el Sr. Jones fue trasladado a una unidad de rehabilitación aguda en el hospital local. Luego fue trasladado a un centro de rehabilitación residencial para recibir servicios de rehabilitación continuos y un entorno de apoyo. Cuando el Sr. Jones llegó, permaneció confundido (nivel V de Rancho) y los terapeutas comenzaron a evaluar su cognición para que las terapias y el entorno a su alrededor pudieran ser dirigidos para maximizar su recuperación.
En una medida estandarizada de orientación, se observó que el Sr. Jones sabía su nombre y cumpleaños, pero no podía recordar su edad. Pudo identificar el mes, pero no la fecha ni el año, y cuando se le preguntó qué hora era, miró a un reloj cercano para dar la respuesta correcta. El Sr. Jones sabía que estaba en rehabilitación y trabajando en sus piernas en terapia, pero no podía recordar cómo se había lesionado ni proporcionar más detalles sobre las consecuencias de su accidente. Cuando se le dieron indicaciones, el Sr. Jones se volvió más preciso, pero permaneció confundido. No podía recordar el nombre del miembro del equipo que trabajaba con él a diario, pero sí los nombres de sus hijos y su esposa. Además, el Sr. Se observó que Jones no podía concentrarse en una conversación o ejercicio terapéutico durante más de unos minutos.
A veces, el Sr. Jones se irritaba. Caminaba por la casa, insultaba a los terapeutas o al personal de atención directa y rechazaba las terapias. Su familia notó que este comportamiento no era típico del Sr. Jones. Estaban avergonzados a pesar de los recordatorios de su equipo de terapia de que esta agitación no era infrecuente para alguien que tenía una lesión como la suya y que estaba en ese punto de recuperación. Además, el Sr. Jones había perturbado el sueño.
El equipo de tratamiento trabajó en conjunto para determinar si había desencadenantes específicos para la agitación del Sr. Jones y descubrió que sentía que había sido tratado como un niño en el hospital y que quería más independencia. Para abordar su preocupación, los terapeutas y los miembros del equipo brindaron opciones siempre que fue posible para mejorar el sentido de control del Sr. Jones sobre su entorno. Se agregaron señales ambientales para ayudar a orientar al Sr. Jones a su habitación, y se le alentó a usar su reloj. Esta sensación de control y asistencia con la reorientación resultó en un lenguaje más apropiado y menos rechazos de terapia.
Para abordar los problemas de sueño y el ritmo, se alentó al Sr. Jones a estar despierto y activo durante el día, y se abrieron las cortinas de su habitación para aumentar su exposición a la luz solar. El Sr. Jones también fue dirigido hacia actividades agradables cuando caminaba o se irritaba. Los terapeutas trabajaron para mejorar la capacidad de atención del Sr. Jones en las sesiones y los miembros del equipo proporcionaron descansos frecuentes, instrucciones repetidas y verificaron la comprensión en consideración del Sr. El nivel de confusión de Jones y las dificultades con la atención. Trabajando con su médico, se revisaron los medicamentos para minimizar los efectos secundarios negativos que pudieran tener en la cognición. Los miembros de la familia y el Sr. Jones recibieron educación sobre la lesión cerebral y la recuperación de la lesión.
Con el tiempo, el Sr. Jones se volvió más orientado a su entorno y menos irritable. Las evaluaciones en serie indicaron que el Sr. Jones despejó la confusión postraumática después de 67 días. Aunque continuó demostrando áreas de debilidad cognitiva, su progreso en la terapia se aceleró y se desarrollaron planes de alta para que el Sr. Jones pudiera regresar a su casa de manera segura mientras continuaba la terapia como paciente ambulatorio. Su transición exitosa fue otra indicación de progreso en su recuperación de una lesión cerebral.
Carolyn A. Scott, Ph. D.
Psicóloga
La Dra. Scott obtuvo su doctorado en Psicología Clínica en la Universidad Estatal Wayne. Después de una pasantía en el John D. Dingell VA Medical Center, completó una formación especializada postdoctoral en Neuropsicología y Psicología de la Rehabilitación en el Instituto de Rehabilitación de Michigan. Mientras estuvo allí, el Dr. Scott trabajó con personas que habían experimentado lesiones cerebrales traumáticas, accidentes cerebrovasculares, lesiones de la médula espinal y otras afecciones neurológicas y ortopédicas, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. Además de otras responsabilidades, el Dr. Scott proporciona servicios de consulta al cliente y al equipo y evaluaciones neuropsicológicas breves y ampliadas en Rainbow Rehabilitation Centers, Inc.