när en vän eller familjemedlem upplever en traumatisk hjärnskada kan din naturliga reaktion vara att fråga hur allvarlig skadan var och vilken typ av återhämtning som kan förväntas.
medicinska leverantörer och de som är involverade i akut, subakut och långvarig rehabilitering är också intresserade av att förstå skadans allvar, eftersom detta är viktig information att ha för att ta itu med den andra frågan: Hur kommer den skadade individen att återhämta sig?
det finns flera metoder för att bedöma svårighetsgraden av en traumatisk hjärnskada (TBI). Leverantörer tittar på förlust av medvetenhetspoäng på Glasgow Coma Scale, och hur lång tid det tar någon att följa anvisningarna efter deras skada. Leverantörer överväger också hur lång tid en individ som upplevde en TBI kvarstår i posttraumatisk amnesi (PTA).
PTA beskrevs på 1930-talet av Russell (1932) och Symonds (1937) som en förlust i fullt medvetande och därför en oförmåga att skapa nya minnen (Trzepacz, Kean, & Kennedy, 2011). Denna definition justerades några så att PTA under de senaste decennierna definierades som en period av desorientering och svårigheter att konsekvent skapa nya minnen efter TBI. Upplösningen av PTA var fullständig när en individ var konsekvent orienterad och kunde skapa nya minnen. Men många forskare och kliniker insåg att denna definition av PTA inte helt fångade spektrumet av försämringar som vanligtvis hittades tidigt i återhämtningen från en TBI.
posttraumatisk förvirring (PTC) är en term som bättre fångar de underskott som individer kan uppleva när de återhämtar sig efter sin skada. Specifikt, Stuss et al. (1999) beskrev ett posttraumatiskt förvirringstillstånd som ett ”övergående organiskt mentalt syndrom med akut inbrott som kännetecknas av en global försämring av kognitiva funktioner med en samtidig medvetenhetsstörning, ökad psykomotorisk aktivitet och en störd sömnväckningscykel.”Individer som har återfått medvetandet efter en TBI men som förblir i PTC kan visa minskad upphetsning på dagtid, fluktuationer i kognitiv och beteendemässig symtoms svårighetsgrad, psykomotorisk agitation, affektiv labilitet, perceptuella störningar och nedsatt kognition (i synnerhet svårigheter med uppmärksamhet och minne) (Nakase-Richardson, Sherer, Yablon, Nick, & Trzepacz, 2004; Sherer, Nakase-Richardson, Yablon, & Gontkovsky, 2005).
när det gäller kognitiva funktionsnedsättningar är underskott i uppmärksamhet och minne särskilt uttalade under PTC. Dessa svårigheter med att upprätthålla uppmärksamhet och bilda nya minnen bidrar till individens övergripande förvirring och feltolkning av sin omgivning. Ytterligare beteenden som kan observeras hos någon i PTC inkluderar svårigheter att sitta still och en önskan att ta fart, eller någon som ofta fidgeting med sina matningsrör eller rullstolsbälte. Agitation kan också noteras när någon förbannar, skriker på familjen och vägrar terapier. Som nämnts ovan är vissa fluktuationer i förmågor inte ovanliga under PTC. En person i PTC kan verka kunna fokusera under behandlingen en dag och inte kunna fokusera och följa instruktionerna nästa dag. Detta betyder inte att individen är motiverad en dag och inte nästa, även om variationer i motivation är normala och kan förväntas under den långa återhämtningsperioden.
kliniker kan spåra PTC proaktivt och seriellt tills en individ ”rensar” från förvirringstillståndet. Denna mätning kan utföras av neuropsykologer eller terapeuter med standardiserade verktyg. Att förstå hur länge någon är i PTC är viktigt för att märka skadans allvar och det kan vara till hjälp att förutsäga resultat från skadan också. Varaktigheten av posttraumatisk förvirring eller posttraumatisk amnesi har visat sig förutsäga återgång till arbete (van der Naalt, van Zomeran, Sluiter, & Minderhoud, 1999) och samarbetsnivå (Silva et al., 2012) i rehabilitering. Svårighetsgrad av förvirring har visat sig förutsäga produktivitet och sysselsättning ett år efter skada (Nakase-Richardson, Yablon, & Sherer, 2007; Sherer, Yablon, Nakase-Richardson, & Nick, 2008). Det är också viktigt för oss att förstå om någon är i PTC, eftersom det påverkar hur kliniker riktar sig mot behandlingar och förväntningar.
det finns resurser tillgängliga för familjemedlemmar och vänner som har nära och kära i PTC. Rancho Los Amigos nivåer av kognitiv funktion skala beskriver kognitiv och beteendemässig funktion av en TBI överlevande som det sannolikt upplevs av familj och terapeuter. Nivåerna IV, V och VI beskriver alla perioden med posttraumatisk förvirring. Skalan ger också förväntningar på beteende och rekommendationer för att interagera med en individ i PTC.
kliniker på Rainbow kan också fungera som en resurs för att förstå din familjemedlem som förblir i PTC. Med tanke på de kognitiva underskotten som finns hos en individ i PTC är mycket av behandlingen repetitiv och miljömässig. Till exempel kan en miljö med minskad stimulering (svagt ljus, ingen TV/begränsat bakgrundsbrus och distraktioner och begränsade samtidiga besökare) vara till hjälp. Individer bör utsättas för naturligt dagsljus för att hjälpa till att minska trötthet på dagtid och återställa dygnsrytmen. När man kommunicerar med en person som är i PTC bör uttalanden vara tydliga, korta och i långsammare takt för att maximera förståelsen.
när posttraumatisk förvirring löser sig kan en individ fortsätta att visa underskott relaterade till deras skada. Oavsett var de befinner sig i sin kognitiva återhämtning är kliniker och rehabiliteringsassistenter på Rainbow utrustade för att hjälpa till att hantera de symtom de visar och hjälpa till att driva dem mot återhämtning.
det som följer är ett exempel på en klient som anlände till behandling i ett posttraumatiskt förvirringstillstånd.
fallstudie: Mr Jones
Mr Jones är en 45-årig man som skadades när bilen han körde slogs av ett annat fordon som tappade kontrollen och korsade motorvägen median. EMS kallades av ett vittne till olyckan och när de kom, Herr. Jones befanns vara medvetslös i sin bil. Mr Jones transporterades till sjukhuset där han befanns ha en fraktur på hans vänstra ben och flera revben, och han hade skärsår och blåmärken på armar och ansikte. Avbildning av hans hjärna visade en TBI med subaraknoid blödning, intrakraniell blödning och hemorragiska kontusioner i båda frontalloberna och den vänstra temporala loben.
efter att ha stabiliserats medicinskt överfördes Jones till en akut rehabiliteringsenhet på det lokala sjukhuset. Han överfördes sedan till en bostadsrehabiliteringsanläggning för fortsatta rehabiliteringstjänster och en stödd miljö. När Mr Jones anlände förblev han förvirrad (Rancho nivå V) och terapeuter började bedöma hans kognition så att terapier och miljön omkring honom kunde riktas för att maximera hans återhämtning.
på ett standardiserat mått på orientering noterades Jones att han kände till hans namn och födelsedag men han kunde inte komma ihåg sin ålder. Han kunde identifiera månaden men inte datum eller år och på frågan vilken tid det var, han tittade på en närliggande klocka för att ge rätt svar. Jones visste att han var i rehabilitering och arbetade på benen i terapi, men han kunde inte komma ihåg hur han hade skadats eller ge ytterligare detaljer om konsekvenserna av hans olycka. När han fick uppmaningar blev Jones mer exakt, men han förblev förvirrad. Han kunde inte komma ihåg namnet på lagmedlemmen som arbetade med honom dagligen, men han kunde komma ihåg namnen på sina barn och fru. Dessutom, Herr. Jones noterades att han inte kunde fokusera på en konversation eller terapiövning längre än några minuter.
ibland blev Mr Jones irriterad. Han skulle gå runt i hemmet, svära på terapeuter eller direktvårdspersonal och vägra terapier. Hans familj noterade att detta beteende inte var typiskt för Mr.Jones. De var generade trots påminnelser från hans terapiteam att denna agitation inte var ovanlig för någon som hade en skada som hans och som var vid den återhämtningspunkten. Dessutom hade Mr. Jones störd sömn.
behandlingsteamet arbetade tillsammans för att avgöra om det fanns specifika triggers för Mr Jones agitation och upptäckte att han kände att han hade behandlats som ett barn på sjukhuset och att han ville ha mer självständighet. För att ta itu med hans oro gav terapeuter och teammedlemmar alternativ när det var möjligt för att förbättra Mr Jones känsla av kontroll över sin miljö. Miljösignaler för att hjälpa orient Mr. Jones lades till i sitt rum, och han uppmuntrades att bära sin klocka. Denna känsla av kontroll och hjälp med omorientering resulterade i mer lämpligt språk och färre avslag på terapi.
för att ta itu med sömnproblem och pacing uppmuntrades Jones att vara uppe och aktiv under dagen, och draperierna i hans rum öppnades för att öka hans exponering för solljus. Mr Jones var också riktad mot trevliga aktiviteter när han tempo eller blev irriterad. Terapeuter arbetat för att förbättra Mr. Jones span av uppmärksamhet i sessioner och gruppmedlemmar som täta pauser, upprepade instruktioner, och kontrolleras för förståelse med hänsyn till Mr. Jones nivå av förvirring och svårigheter med uppmärksamhet. Arbeta med sin läkare, läkemedel granskades för att minimera eventuella negativa biverkningar som de kan ha på kognition. Familjemedlemmar och Mr Jones fick utbildning om hjärnskada och återhämtning från skada.
med tiden blev Jones mer orienterad mot sin omgivning och mindre irriterad. Serieutvärderingar indikerade att Jones rensade posttraumatisk förvirring efter 67 dagar. Medan han fortsatte att visa områden med kognitiv svaghet accelererade hans framsteg i terapi och urladdningsplaner utvecklades så att Jones kunde återvända till sitt hem säkert medan han fortsatte behandlingen som öppenvård. Hans framgångsrika övergång var en annan indikation på framsteg i hans återhämtning från hjärnskada.
Carolyn A. Scott, Ph. D.
psykolog
Dr.Scott fick sin doktorsexamen vid Wayne State University i klinisk psykologi. Efter en praktikplats på John D. Dingell VA Medical Center, hon avslutade specialiserad postdoktoral utbildning i neuropsykologi och Rehabiliteringspsykologi vid Rehabiliteringsinstitutet i Michigan. Där arbetade Dr Scott med individer som hade upplevt traumatiska hjärnskador, stroke, ryggmärgsskador och andra neurologiska och ortopediska tillstånd på både inpatient och poliklinisk basis. Förutom andra ansvarsområden tillhandahåller Dr. Scott klient-och teamkonsultationstjänster och korta och utökade neuropsykologiska utvärderingar Vid Rainbow Rehabilitation Centers, Inc.